Autogeenisten valtimolaskimofisteleiden ilmapalloavusteinen kypsyminen

JOHDANTO:

Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) on useiden heterogeenisten sairausreittien risteyskohta, jotka voivat muuttaa munuaisten rakennetta ja toimintaa peruuttamattomasti. Sekä ESRD:n määritelmä että luokittelu ovat kehittyneet ajan myötä. Nykyiset kansainväliset ohjeet kuitenkin määrittelevät ESRD:n heikentyneeksi munuaisten toiminnaksi, jonka GFR on alle 60 ml/min per 1•73 m², munuaisvauriomarkkerit tai molemmat, vähintään 3 kuukauden ajan, riippumatta taustalla olevasta syystä.1 Hemodialyysi (HD) on elinehto hoitoon ESRD-potilaille. Kriittinen tekijä munuaisdialyysipotilaiden eloonjäämisessä on verisuonten pääsyn luominen kirurgisesti, ja kansainväliset ohjeet suosittelevat arteriovenoosifistelejä (AVF) hemodialyysin kultaiseksi standardiksi. Valtimo-laskimosiirteen ja keskuslaskimokatetrien ensisijainen avoimuus on korkeampi kuin AVF, mutta alkuperäiset AVF:t kestävät pidempään. 3 Potilaiden erilaisten demografisten ominaisuuksien vaikutuksesta alkuperäisten AVF-solujen toiminnalliseen kypsymiseen on ristiriitaisia ​​todisteita. Tietyt ominaisuudet, kuten diabetes mellitus, naissukupuoli, trombofilia ja erilaiset hematologiset tekijät, kuten verihiutaleiden määrä ja hemoglobiinitasot, voivat vaikuttaa fistelin kypsymiseen. Myös tiettyjen operatiivisten ja anatomisten tekijöiden vaikutus, mukaan lukien muttei rajoittuen AVF:n valtimon ja laskimohaaran halkaisija, käsinkosketeltava jännitys, kuultavissa oleva mustelma ja fistelin anatominen kohta voivat vaikuttaa lopputulokseen.4 Fistulin toiminnallinen kypsyminen määritellään patentoiduksi fisteliksi, joka on valmis kanylointiin ja jonka suonen pituus on vähintään 10 cm pitkä, halkaisija yli 6 mm, syvyys enintään 6 mm ja pääsyn kyky toimittaa virtausnopeus 350-400 ml /min ja ylläpitää dialyysihoitoa 3,5-4 tuntia.5 AVF:n viivästynyt kypsyminen hemodialyysihoitoa tarvitsevilla potilailla voi johtaa katetrisepsikseen, josta seuraa sairastuvuus ja kuolleisuus. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että peräkkäinen BAM voi nopeuttaa kypsymisprosessia ja lyhentää näiden pääsyjen kypsymisaikoja. Ilmapallon angioplastian kypsyminen on nousemassa kirurgiseksi tekniikaksi, joka voi lisätä autogeenisten arteriovenoosisten hemodialyysien käyttöä ja parantaa niiden toimintaa. Tämä lähestymistapa sisältää pienten suonien primaarisen palloangioplastian (PBA) AVF:n luomisen aikana.9-10 Ei kuitenkaan ole olemassa tutkimuksia, joissa verrattaisiin suoraan AVF:n kypsymisaikoja BAM:n kanssa ja ilman. On olemassa useita tutkimuksia, jotka dokumentoivat BAM-tekniikan turvallisuuden ja tehokkuuden. 7 Viime kädessä on myös tutkimuksia, jotka raportoivat sen mahdollisista kielteisistä seurauksista, kuten fibroosista ja laskimoiden ulosvirtauksen restenoosista, mikä johtaa AVF:n toimintahäiriöön. 8 Täten pyrkiessämme lisäämään primaaristen AVF:ien määrää, lyhentämään kypsymisaikoja ja vähentämään kestokatetrien määrää varmistamme tässä tutkimuksessa BAM-tekniikan, joka optimoi pääsyn hoidon ja maksimoi AVF:ien käytön.

Potilaat ja menetelmät:

Tämä on satunnaistettu prospektiivinen tutkimus, joka suoritettiin Mansouran yliopistollisten sairaaloiden verisuonikirurgian osastolla. Heinäkuun 2017 ja toukokuun 2019 välisenä aikana rekrytoitiin kolmesataa potilasta yhteensä 648 ensisijaisesta AVF:n luomistapauksesta. Potilaita kehotettiin menemään elektiiviseen AVF-leikkaukseen, kun heidän munuaiskerässuodatuksen arvioitu nopeus (eGFR) on alle 15 ml/min. Potilasryhmien stratifiointimenetelmänä käytettiin lohkosatunnaistusta.

Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit: Kaikki 18-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, jotka tarvitsevat AVF:n muodostusta yläraajoissa, otettiin mukaan rekrytointikohteeksi. Potilailla, joilla oli useita AVF:n luomisjaksoja, jokainen jakso tarkasteltiin erikseen ja vastaavan jakson tiedot oli tallennettu tietolehteemme. Potilaita, joille tehtiin pelastustoimenpiteitä kypsymisen, eli toissijaisen kypsymisen, parantamiseksi, tai potilaita, jotka eivät voineet antaa tietoista suostumusta, ei otettu mukaan1. Yhteensä 335 potilasta, jotka tarvitsivat autogeenista AVF:ää, otettiin mukaan tutkimukseen tuona aikana.

Potilaat ja menetelmät Taulukossa (1) esitetään potilaan demografiset tiedot, mukaan lukien taustalla olevat sairaudet, aiempi AVF, munuaisensiirto ja muu siihen liittyvä sairastuvuus. Valtimoarvioinnit sisälsivät pulssitutkimuksen, segmentaaliset verenpaineet molemmissa yläraajoissa ja muunneltu Allen-testi kämmenkaaren jatkuvuuden määrittämiseksi. Laskimoarvioinnit sisältävät laskimoiden kokonaisarvioinnin riippuvaisessa asennossa ja kiristyssidettä olkavarressa. Taulukossa (2) esitetään potilaiden työskentely, mukaan lukien verenkuva, verensokeritaso, munuaisten toiminta, maksan toiminta ja hyytymisprofiili.

Duplex US -tutkimuksessa tarkistettiin käsivarren suonten halkaisija, kokoonpuristuvuus, syvyys ja jatkuvuus. Valtimoiden arviointi sisälsi säteittäisen ja brakiaalisen valtimon koon, kalkkeutumisen esiintymisen tai puuttumisen, segmenttipaineen ja nopeusaaltomuodot.

Operatiivinen menettely:

Ei-dominoiva yläraaja pidettiin parempana ja pelastettiin. AVF:t luotiin ranteeseen, kyynärvarteen ja käsivarteen sekä mies- että naispotilaille paikallis-, alue- tai yleisanestesiassa. Kaikki brakiobasiliset fistelit luotiin yhdessä vaiheessa.

Satunnaistaminen tehtiin tietokoneella tuotetuilla lohkosarjoilla suljetuissa kirjekuorissa, jotka avattiin potilaan ollessa leikkauspöydällä. AVF:n luomisen aikana ja ennen anastomoosia laskimo kanyloitiin venotomian avoimen pään läpi. Intraoperatiivinen venografia tehtiin laskimon arvioimiseksi vain BAM-ryhmässä. Angioplastia suoritettiin suorassa näkemisessä ohjauslangalla tai ilman sitä käyttämällä suonen kokoa 1 mm suurempaa palloa. BAM suoritetaan suonen koko pituudelta säästäen suonen spatuloitua päätä. Venoplastian jälkeinen venografia tehtiin mahdollisten vaurioiden paljastamiseksi ja laajentumisprosessin arvioimiseksi. Kaikki tapaukset saatiin päätökseen päästä sivulle -anastomoosina, jota seurasi laajentuneen segmentin arvioiminen mahdollisen kouristuksen varalta, joka hoidettiin suonen päänpään mekaanisella puristamalla huolenaihealueelle. Potilaat kotiutettiin seuraavana päivänä kotiin fistulin hoito-ohjeiden kera. Näihin ohjeisiin sisältyi kaikenlaisen verinäytteiden välttäminen, tämän käsivarren käyttö verenpaineen mittaamiseen, supistavat hihat vaatteet, raskaat tai tiukat korut, kehäsidokset haavassa ja nukkuminen leikattu käsi. Potilaita opetettiin tuntemaan jännitystä, neuvottiin ottamaan yhteyttä leikkaustiimiin, jos heillä oli käsien puutumista, sormenpäiden värimuutoksia tai kylmyyttä. Kaikkia potilaita kehotettiin aloittamaan aktiiviset käsipalloharjoitukset ennen sairaalasta kotiutumista. Potilaita seurattiin sekä kliinisesti että radiologisesti dupleksiskannauksella 2., 4. ja 6. viikolla toimenpiteen jälkeen, jolloin tarkistettiin kohdelaskimon virtausnopeus, syvyys ja halkaisija.

Tilastollinen analyysi: Tiedot analysoitiin käyttämällä yhteiskuntatieteiden tilastopakettia. Numeeriset tulokset mm. ikä laskettiin keskiarvona. Chi Square -testiä käytettiin arvioimaan eri parametrien yhteyttä. Tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, jos p-arvon havaittiin olevan pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05. Log rank -testi (mantel cox) -testiä käytettiin vertaamaan AVF:n kypsymistä molemmissa ryhmissä