Balonem asistované zrání autogenních arteriovenózních píštělí

ÚVOD:

Onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD) je křižovatkou mnoha heterogenních cest onemocnění, které mohou nevratně změnit strukturu a funkci ledvin. Jak definice, tak klasifikace ESRD se postupem času vyvíjely. Současné mezinárodní směrnice však definují ESRD jako sníženou funkci ledvin projevenou GFR nižší než 60 ml/min na 1•73 m², markery poškození ledvin nebo obojí po dobu nejméně 3 měsíců, bez ohledu na základní příčinu.1 Hemodialýza (HD) je záchranným prostředkem pro pacienty s ESRD. Kritickým faktorem přežití pacientů na renální dialýze je chirurgické vytvoření cévního přístupu a mezinárodní směrnice doporučují arteriovenózní píštěle (AVF) jako zlatý standard cévního přístupu pro hemodialýzu. Arteriovenózní štěp a centrální žilní katetry mají vyšší míru primární průchodnosti ve srovnání s AVF, avšak nativní AVF trvají déle. 3 Existují protichůdné důkazy o dopadu různých demografických charakteristik pacientů na funkční zrání nativních AVF. Některé charakteristiky, jako je diabetes mellitus, ženské pohlaví, trombofilie a různé hematologické faktory, jako je počet krevních destiček a hladina hemoglobinu, mohou ovlivnit zrání píštěle. Výsledek může ovlivnit také vliv určitých operačních a anatomických faktorů, včetně, ale bez omezení na průměr arterie a venózní končetiny AVF, přítomnost hmatného vzrušení, slyšitelného bruitu a anatomického místa píštěle.4 Funkční zrání píštěle je definováno jako patentovaná píštěl připravená ke kanylaci s délkou žíly alespoň 10 cm dlouhým segmentem, průměrem větším než 6 mm, hloubkou ne větší než 6 mm a schopností přístupu dodat průtok 350 až 400 ml /min a udržovat dialýzu 3,5 až 4 hodiny.5 Opožděné dozrávání AVF u pacientů vyžadujících hemodialýzu může vést ke katetrizační sepsi s následnou morbiditou a mortalitou. Někteří autoři navrhli, že sekvenční BAM může urychlit proces zrání a zkrátit dobu zrání těchto přístupů.6 Zrání balónkové angioplastiky se objevuje jako chirurgická technika, která by mohla zvýšit využití a zlepšit funkci autogenních arteriovenózních hemodialyzačních přístupů. Tento přístup zahrnuje primární balónkovou angioplastiku (PBA) malých žil při vytváření AVF.9-10 Neexistují však žádné studie, které by přímo porovnávaly doby zrání pro AVF s použitím BAM a bez něj. Existuje několik studií, které dokumentují bezpečnost a účinnost techniky BAM. 7 Nakonec existují i ​​studie, které uvádějí její možné negativní důsledky, jako je fibróza a restenóza venózního odtoku, vedoucí k nesprávné funkci AVF. 8 Ve snaze zvýšit počet primárních AVF, zkrátit doby zrání a snížit počet zavedených katétrů jsme v této studii zjišťovali techniku ​​BAM, abychom optimalizovali přístupovou péči a maximalizovali využití AVF.

Pacienti a metody:

Jedná se o randomizovanou prospektivní studii provedenou na oddělení cévní chirurgie, univerzitní nemocnice v Mansourě. Mezi červencem 2017 a květnem 2019 bylo vybráno tři sta pacientů z celkem 648 primárních případů vytvoření AVF. Pacientům bylo doporučeno podstoupit elektivní operaci pro AVF, jakmile je jejich odhadovaná rychlost glomerulární filtrace ledvin (eGFR) nižší než 15 ml/min. Bloková randomizace byla metodou použitou pro stratifikaci skupin pacientů.

Kritéria pro zařazení a vyloučení: Všichni pacienti ve věku 18 let nebo starší, kteří potřebují tvorbu AVF na horní končetině, byli zahrnuti jako cíl náboru. U pacientů s více epizodami tvorby AVF byla každá epizoda posuzována samostatně a data z odpovídající epizody byla zaznamenána v našem datovém listu. Nebyli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili záchranné procedury ke zlepšení zrání, tj. sekundární zrání, nebo ti, kteří nemohli dát informovaný souhlas1. Během tohoto období bylo do studie zařazeno celkem 335 pacientů, kteří potřebovali autogenní AVF.

Pacienti a metody Tabulka (1) ukazuje demografické údaje pacienta, včetně základních zdravotních stavů, předchozí AVF, transplantovanou ledvinu a další související morbiditu. Arteriální vyšetření zahrnovalo vyšetření pulsu, segmentální krevní tlaky na obou horních končetinách a modifikovaný Allenův test na kontinuitu palmárního oblouku. Venózní vyšetření zahrnuje hrubé hodnocení žil v závislé poloze se zesílením turniketu v horní části paže. Tabulka (2) ukazuje vyšetření pacientů včetně krevního obrazu, hladiny cukru v krvi, funkcí ledvin, jaterních funkcí a koagulačního profilu.

Duplexní US vyšetření zkontrolovalo průměr, stlačitelnost, hloubku a kontinuitu žil na paži. Arteriální vyšetření zahrnovalo velikost radiální a brachiální arterie, přítomnost nebo nepřítomnost kalcifikace, segmentový tlak a tvary vln rychlosti.

Operační postup:

Preferována a zachráněna byla nedominantní horní končetina. AVF byly vytvořeny na zápěstí, předloktí a paži u mužů i žen v lokální, regionální nebo celkové anestezii. Všechny brachiobaziální píštěle byly vytvořeny v jedné fázi.

Randomizace byla provedena pomocí počítačem generovaných blokových seriálů v zapečetěných obálkách, které byly otevřeny, když byl pacient na operačním stole. Během vytváření AVF a před anastomózou byla žíla kanylována přes otevřený konec venotomie. Intraoperační venografie byla provedena k posouzení žíly pouze ve skupině BAM. Angioplastika byla provedena pod přímým viděním s použitím nebo bez použití vodícího drátu s použitím balónku o 1 mm větším, než je velikost žíly. BAM se provádí po celé délce žíly, přičemž se šetří spatulovaný konec žíly. Po venoplastice byla provedena venografie k odhalení jakéhokoli poranění a posouzení procesu dilatace. Všechny případy byly dokončeny jako end-to-side anastomóza, po které následovalo posouzení dilatovaného segmentu na případný spasmus, který je léčen mechanickou kompresí vény cephalad do oblasti zájmu. Následující den byli pacienti propuštěni domů s pokyny k péči o píštěl. Tyto pokyny zahrnovaly vyvarování se odběru krve, používání této paže pro měření krevního tlaku, oblečení se stahovacími rukávy, těžké nebo těsné šperky, obvodové obvazy na ráně a spaní na lůžku. operované rameno. Pacienti se učili, jak cítit vzrušení, a bylo jim doporučeno, aby kontaktovali operační tým, pokud se u nich objeví necitlivost v ruce, změna barvy konečků prstů nebo chlad. Všichni pacienti byli instruováni, aby před propuštěním z nemocnice zahájili aktivní cvičení na ruce. Pacienti byli sledováni jak klinicky, tak rentgenologicky pomocí duplexního skenu ve 2., 4. a 6. týdnu po výkonu, při kontrole průtoku, hloubky a průměru cílové žíly.

Statistická analýza: Data byla analyzována pomocí Statistical Package for the Social Sciences. Číselné výsledky např. věk byl vypočítán jako průměr. K posouzení asociace různých parametrů byl použit Chi Square test. Výsledky byly považovány za statisticky významné, pokud bylo zjištěno, že p-hodnota je menší nebo rovna 0,05. Log rank test (mantel cox) byl použit ke srovnání AVF maturace v obou skupinách