Wspomagane balonem dojrzewanie autogennych przetok tętniczo-żylnych

WSTĘP:

Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) jest punktem przecięcia wielu heterogennych szlaków chorobowych, które mogą nieodwracalnie zmienić strukturę i funkcję nerek. Z biegiem czasu rozwijała się zarówno definicja, jak i klasyfikacja ESRD. Jednak obecne międzynarodowe wytyczne definiują ESRD jako upośledzoną czynność nerek wykazywaną przez GFR poniżej 60 ml/min na 1•73 m², markery uszkodzenia nerek lub oba te czynniki, utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące, niezależnie od przyczyny.1 Hemodializa (HD) to zarządzanie linią życia dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Krytycznym czynnikiem przeżycia dializowanych pacjentów jest chirurgiczne utworzenie dostępu naczyniowego, a międzynarodowe wytyczne zalecają przetoki tętniczo-żylne (AVF) jako złoty standard dostępu naczyniowego do hemodializy. Przeszczep tętniczo-żylny i cewniki do żyły centralnej mają wyższe wskaźniki drożności pierwotnej w porównaniu z AVF, jednak natywne AVF są trwalsze. 3 Istnieją sprzeczne dowody na temat wpływu różnych cech demograficznych pacjentów na funkcjonalne dojrzewanie natywnych AVF. Niektóre cechy, takie jak cukrzyca, płeć żeńska, trombofilia i różne czynniki hematologiczne, takie jak liczba płytek krwi i poziom hemoglobiny, mogą wpływać na dojrzewanie przetoki. Również wpływ pewnych czynników operacyjnych i anatomicznych, w tym między innymi średnicy tętnicy i odnogi żylnej AVF, obecności wyczuwalnego drżenia, słyszalnego szmeru i anatomicznej lokalizacji przetoki, może mieć wpływ na wynik leczenia.4 Czynnościowe dojrzewanie przetoki definiuje się jako drożną, gotową do kaniulacji przetokę z odcinkiem żyły o długości co najmniej 10 cm, średnicy większej niż 6 mm, głębokości nie większej niż 6 mm i dostępie zapewniającym przepływ od 350 do 400 ml /min i utrzymywać dializę przez 3,5 do 4 godzin.5 Opóźnione dojrzewanie AVF u pacjentów wymagających hemodializy może prowadzić do posocznicy cewnikowej z wynikającą z tego chorobowością i śmiertelnością. Niektórzy autorzy sugerowali, że sekwencyjny BAM może przyspieszyć proces dojrzewania i skrócić czas dojrzewania tych dostępów.6 Dojrzewanie angioplastyki balonowej staje się techniką chirurgiczną, która może zwiększyć wykorzystanie i poprawić funkcję autogennych dostępu do hemodializy tętniczo-żylnej. To podejście obejmuje pierwotną angioplastykę balonową (PBA) małych żył podczas tworzenia AVF.9-10 Nie ma jednak badań bezpośrednio porównujących czasy dojrzewania AVF z użyciem BAM i bez niego. Istnieje kilka badań dokumentujących bezpieczeństwo i skuteczność techniki BAM. 7 Ostatecznie istnieją również badania, które wskazują na jego możliwe negatywne konsekwencje, takie jak zwłóknienie i restenoza odpływu żylnego, prowadzące do nieprawidłowego działania AVF. 8 Tak więc, starając się zwiększyć liczbę pierwotnych AVF, skrócić czas dojrzewania i zmniejszyć liczbę założonych na stałe cewników, ustaliliśmy technikę BAM w ramach tego badania, aby zoptymalizować dostęp i zmaksymalizować wykorzystanie AVF.

Pacjenci i metody:

Jest to randomizowane badanie prospektywne przeprowadzone na oddziale chirurgii naczyniowej szpitali uniwersyteckich Mansoura. W okresie od lipca 2017 r. do maja 2019 r. spośród 648 przypadków pierwotnego tworzenia AVF zrekrutowano trzystu pacjentów. Pacjentom zalecono poddanie się planowej operacji z powodu AVF, gdy oszacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) wyniesie mniej niż 15 ml/min. Metodą stratyfikacji grup pacjentów była randomizacja blokowa.

Kryteria włączenia i wyłączenia: Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi, którzy wymagają utworzenia AVF w kończynie górnej, zostali włączeni jako cel rekrutacji. U pacjentów z wieloma epizodami tworzenia AVF każdy epizod był rozpatrywany osobno, a dane z odpowiedniego epizodu zostały zapisane w naszym arkuszu danych. Nie uwzględniono pacjentów, którzy przeszli procedury ratunkowe w celu poprawy dojrzewania, tj. dojrzewania wtórnego, lub tych, którzy nie mogli wyrazić świadomej zgody1. W tym okresie do badania włączono łącznie 335 pacjentów, którzy potrzebowali autogennego AVF.

Pacjenci i metody Tabela (1) przedstawia dane demograficzne pacjenta, w tym choroby podstawowe, wcześniejsze AVF, przeszczepioną nerkę i inne powiązane choroby. Ocena tętnic obejmowała badanie tętna, segmentowe ciśnienie krwi w obu kończynach górnych oraz zmodyfikowany test Allena ciągłości łuku dłoniowego. Oceny żylne obejmują ogólną ocenę żył w pozycji leżącej ze wzmocnieniem opaski uciskowej na ramieniu. Tabela (2) przedstawia wyniki badań pacjentów, w tym obraz krwi, poziom cukru we krwi, funkcje nerek, funkcje wątroby i profil krzepnięcia.

Dwustronne badanie USG sprawdzało średnicę, ściśliwość, głębokość i ciągłość żył kończyn dolnych. Ocena tętnic obejmowała rozmiar tętnic promieniowych i ramiennych, obecność lub brak zwapnień, ciśnienie segmentowe i kształty fali prędkości.

Procedura operacyjna:

Preferowano i zachowano niedominującą kończynę górną. AVF zostały utworzone na nadgarstku, przedramieniu i ramieniu u pacjentów płci męskiej i żeńskiej w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym. Wszystkie przetoki ramienno-podstawne wykonano w jednym etapie.

Randomizacji dokonano za pomocą wygenerowanych komputerowo serii bloków w zapieczętowanych kopertach, które zostały otwarte, gdy pacjent znajdował się na stole operacyjnym. Podczas tworzenia AVF i przed zespoleniem żyłę kaniulowano przez otwarty koniec venotomii. Flebografię śródoperacyjną wykonano w celu oceny żyły tylko w grupie BAM. Angioplastykę wykonywano pod bezpośrednim widzeniem, z użyciem prowadnika lub bez, przy użyciu balonika o 1 mm większego niż rozmiar żyły. BAM wykonuje się na całej długości żyły z pominięciem łopatkowatego końca żyły. Wykonano flebografię po venoplastyce w celu ujawnienia ewentualnych uszkodzeń i oceny procesu rozwarcia. Wszystkie przypadki zakończono jako zespolenie koniec do boku, a następnie ocenę rozszerzonego odcinka pod kątem skurczu, który leczy się przez mechaniczne uciskanie żyły dogłowowej do obszaru zainteresowania. Pacjentów wypisano następnego dnia do domu z zaleceniem pielęgnacji przetoki. Zalecenia te obejmowały unikanie pobierania krwi, mierzenie ciśnienia tą ręką, ubranie z uciskającymi rękawami, ciężką lub ciasną biżuterię, opatrunki obwodowe na ranę oraz spanie na ramię operowane. Pacjentów uczono, jak odczuwać dreszczyk emocji, doradzano kontakt z zespołem operacyjnym w przypadku wystąpienia drętwienia dłoni, przebarwień koniuszków palców lub zimna. Wszystkich pacjentów poinstruowano, aby przed wypisem ze szpitala rozpoczęli aktywne ćwiczenia z piłką ręczną. Pacjentów obserwowano zarówno klinicznie, jak i radiologicznie za pomocą skanowania dupleksowego w 2., 4. i 6. tygodniu po zabiegu, sprawdzając szybkość przepływu, głębokość i średnicę docelowej żyły.

Analiza statystyczna: Dane zostały przeanalizowane przy użyciu Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych. Wyniki liczbowe, np. wiek obliczono jako średnią. Do oceny związku różnych parametrów wykorzystano test Chi Square. Wyniki uznano za statystycznie istotne, jeśli stwierdzono, że wartość p jest mniejsza lub równa 0,05. Do porównania dojrzewania AVF w obu grupach zastosowano test log rang (mantel cox).