Ballonunterstützte Reifung autogener arteriovenöser Fisteln

EINFÜHRUNG:

Die terminale Niereninsuffizienz (ESRD) ist der Kreuzungspunkt mehrerer heterogener Krankheitswege, die die Struktur und Funktion der Nieren irreversibel verändern können. Sowohl die Definition als auch die Klassifizierung von ESRD haben sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Die aktuellen internationalen Richtlinien definieren ESRD jedoch als verminderte Nierenfunktion, die durch eine GFR von weniger als 60 ml/min pro 1,73 m², Nierenschadensmarker oder beides für eine Dauer von mindestens 3 Monaten angezeigt wird, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache.1 Hämodialyse (HD) ist ein Lifeline-Management für Patienten mit ESRD. Ein entscheidender Faktor für das Überleben von Nierendialysepatienten ist die chirurgische Schaffung eines Gefäßzugangs, und internationale Leitlinien empfehlen arteriovenöse Fisteln (AVF) als Goldstandard-Gefäßzugang für die Hämodialyse. Arteriovenöse Transplantate und zentrale Venenkatheter haben im Vergleich zu AVF höhere primäre Offenheitsraten, native AVFs halten jedoch länger. 3 Es gibt widersprüchliche Hinweise zum Einfluss verschiedener demografischer Merkmale der Patienten auf die funktionelle Reifung der nativen AVFs. Bestimmte Merkmale wie Diabetes mellitus, weibliches Geschlecht, Thrombophilie und verschiedene hämatologische Faktoren wie Thrombozytenzahl und Hämoglobinspiegel können die Fistelreifung beeinflussen. Auch der Einfluss bestimmter operativer und anatomischer Faktoren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf den Durchmesser der Arterie und des venösen Schenkels des AVF, das Vorhandensein von fühlbarem Nervenkitzel, hörbarem Dröhnen und der anatomischen Stelle der Fistel, kann das Ergebnis beeinflussen.4 Funktionelle Fistelreifung ist definiert als offene Fistel, bereit zur Kanülierung mit einer Venenlänge von mindestens 10 cm langem Segment, einem Durchmesser von mehr als 6 mm, einer Tiefe von nicht mehr als 6 mm und der Fähigkeit des Zugangs, eine Flussrate von 350 bis 400 ml zu liefern /min und halten Sie die Dialyse für 3,5 bis 4 Stunden aufrecht.5 Die verzögerte Reifung von AVF bei Patienten, die eine Hämodialyse benötigen, kann zu einer Kathetersepsis mit der daraus resultierenden Morbidität und Mortalität führen. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass sequentielles BAM den Reifungsprozess beschleunigen und die Reifungszeiten dieser Zugriffe verkürzen kann.6 Die Ballon-Angioplastie-Reifung entwickelt sich zu einer chirurgischen Technik, die die Nutzung erhöhen und die Funktion von autogenen arteriovenösen Hämodialysezugängen verbessern könnte. Dieser Ansatz umfasst die primäre Ballonangioplastie (PBA) kleiner Venen während der AVF-Erzeugung.9-10 Es gibt jedoch keine Studien, die die Reifezeiten von AVF mit und ohne Verwendung von BAM direkt vergleichen. Es gibt mehrere Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit der BAM-Technik dokumentieren. 7 Schließlich gibt es auch Studien, die über mögliche negative Folgen wie Fibrose und Restenose des venösen Abflusses berichten, die zu einer Fehlfunktion des AVF führen. 8 In dem Bemühen, die Anzahl der primären AVFs zu erhöhen, die Reifungszeiten zu verkürzen und die Anzahl der Verweilkatheter zu reduzieren, ermitteln wir daher die BAM-Technik in dieser Studie, um die Zugangspflege zu optimieren und den Einsatz von AVFs zu maximieren.

Patienten und Methoden:

Dies ist eine randomisierte prospektive Studie, die in der Abteilung für Gefäßchirurgie der Universitätskliniken von Mansoura durchgeführt wurde. Zwischen Juli 2017 und Mai 2019 wurden 300 Patienten aus insgesamt 648 primären AVF-Erzeugungsfällen rekrutiert. Den Patienten wurde geraten, sich einer elektiven Operation wegen AVF zu unterziehen, sobald ihre geschätzte renale glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) weniger als 15 ml/min beträgt. Blockrandomisierung war die Methode, die zur Stratifizierung der Patientengruppen verwendet wurde.

Ein- und Ausschlusskriterien: Alle Patienten ab 18 Jahren, die eine AVF-Bildung in der oberen Extremität benötigen, wurden als Rekrutierungsziel eingeschlossen. Bei Patienten mit mehreren AVF-Episoden wurde jede Episode separat betrachtet und die Daten der entsprechenden Episode wurden in unserem Datenblatt aufgezeichnet. Patienten, die sich Salvage-Verfahren unterzogen hatten, um die Reifung zu verbessern, d. h. sekundäre Reifung, oder Patienten, die keine Einverständniserklärung abgeben konnten, wurden nicht eingeschlossen1. Insgesamt 335 Patienten, die eine autogene AVF benötigten, wurden in diesem Zeitraum in die Studie aufgenommen.

Patienten und Methoden Tabelle (1) zeigt die demografischen Daten des Patienten, einschließlich der zugrunde liegenden Erkrankungen, früherer AVF, transplantierter Niere und anderer damit verbundener Morbidität. Arterielle Beurteilungen umfassten eine Pulsuntersuchung, segmentale Blutdruckwerte in beiden oberen Extremitäten und den modifizierten Allen-Test für die Kontinuität des Palmarbogens. Venöse Beurteilungen umfassen eine grobe Beurteilung der Venen in der abhängigen Position mit Tourniquet-Verstärkung im Oberarm. Tabelle (2) zeigt die Aufarbeitung der Patienten einschließlich Blutbild, Blutzuckerspiegel, Nierenfunktion, Leberfunktion und Gerinnungsprofil.

Die Duplex-US-Untersuchung überprüfte den Durchmesser, die Kompressibilität, die Tiefe und die Kontinuität der Armvenen. Die Arterienbeurteilung umfasste die Größe der Radial- und Armarterien, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Verkalkungen, den Segmentdruck und die Wellenformen der Geschwindigkeit.

Operatives Vorgehen:

Die nicht dominante obere Extremität wurde bevorzugt und erhalten. AVFs wurden am Handgelenk, Unterarm und Arm sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen Patienten unter örtlicher, regionaler oder allgemeiner Anästhesie erzeugt. Alle brachiobasilischen Fisteln wurden in einem Schritt angelegt.

Die Randomisierung erfolgte durch computergenerierte Blockserien in versiegelten Umschlägen, die geöffnet wurden, als der Patient auf dem Operationstisch lag. Während der AVF-Erzeugung und vor der Anastomose wurde die Vene durch das offene Ende der Venotomie kanüliert. Nur in der BAM-Gruppe wurde eine intraoperative Venographie durchgeführt, um die Vene zu beurteilen. Die Angioplastie wurde unter direkter Sicht mit oder ohne Verwendung eines Führungsdrahts unter Verwendung eines 1 mm größeren Ballons als die Größe der Vene durchgeführt. Die BAM wird über die gesamte Länge der Vene durchgeführt, wobei das Spatelende der Vene ausgespart wird. Nach der Venenplastik wurde eine Venographie durchgeführt, um Verletzungen aufzudecken und den Dilatationsprozess zu beurteilen. Alle Fälle wurden als End-zu-Seit-Anastomose abgeschlossen, gefolgt von einer Beurteilung des dilatierten Segments auf Spasmen, die durch mechanische Kompression der Vene kranial zum betroffenen Bereich behandelt wurden. Die Patienten wurden am folgenden Tag mit Anweisungen zur Behandlung der Fistel nach Hause entlassen. Diese Anweisungen umfassten die Vermeidung jeglicher Blutentnahme, die Verwendung dieses Arms zur Blutdruckmessung, Kleidung mit einengenden Ärmeln, schweren oder engen Schmuck, umlaufende Verbände auf der Wunde und Schlafen auf der Wunde operierter Arm. Den Patienten wurde beigebracht, den Nervenkitzel zu spüren, und ihnen wurde geraten, sich an das Operationsteam zu wenden, wenn sie ein Taubheitsgefühl in der Hand, Verfärbungen der Fingerspitzen oder Kälte entwickeln. Alle Patienten wurden angewiesen, vor der Entlassung aus dem Krankenhaus mit aktiven Handballübungen zu beginnen. Die Patienten wurden sowohl klinisch als auch radiologisch mit Duplex-Scan in der 2., 4. und 6. Woche nach dem Eingriff überwacht, wobei die Flussrate, Tiefe und der Durchmesser der Zielvene überprüft wurden.

Statistische Analyse: Die Daten wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences analysiert. Die numerischen Ergebnisse, z. Das Alter wurde als Mittelwert berechnet. Der Chi-Quadrat-Test wurde verwendet, um die Assoziation verschiedener Parameter zu bewerten. Die Ergebnisse wurden als statistisch signifikant angesehen, wenn der p-Wert kleiner oder gleich 0,05 war. Der Log-Rank-Test (Mantel Cox) wurde verwendet, um die AVF-Reifung in beiden Gruppen zu vergleichen