Maturação assistida por balão de fístulas arteriovenosas autógenas

INTRODUÇÃO:

A doença renal em estágio terminal (ESRD) é o ponto de cruzamento de múltiplas vias heterogêneas da doença que podem alterar a estrutura e a função dos rins de forma irreversível. Tanto a definição quanto a classificação da doença renal terminal têm se desenvolvido ao longo do tempo. No entanto, as diretrizes internacionais atuais definem ESRD como função renal diminuída mostrada por TFG inferior a 60 mL/min por 1•73 m², marcadores de dano renal ou ambos, por pelo menos 3 meses de duração, independentemente da causa subjacente.1 Hemodiálise (HD) é um gerenciamento vital para pacientes com insuficiência renal terminal. Um fator crítico na sobrevivência de pacientes em diálise renal é a criação cirúrgica de acesso vascular, e diretrizes internacionais recomendam fístulas arteriovenosas (FAV) como o acesso vascular padrão-ouro para hemodiálise. Os enxertos arteriovenosos e os cateteres de veia central apresentam taxas de perviedade primária mais altas em comparação com as FAV, porém as FAV nativas duram mais tempo. 3 Há evidências conflitantes sobre o impacto de várias características demográficas dos pacientes na maturação funcional das FAV nativas. Certas características como diabetes mellitus, sexo feminino, trombofilia e vários fatores hematológicos, como contagem de plaquetas e níveis de hemoglobina, podem afetar a maturação da fístula. Além disso, o impacto de certos fatores anatômicos e cirúrgicos, incluindo, entre outros, diâmetro da artéria e ramo venoso da FAV, presença de frêmito palpável, sopro audível e local anatômico da fístula podem afetar o resultado.4 A maturação da fístula funcional é definida como fístula patente, pronta para canulação, com comprimento de veia de pelo menos 10 cm de segmento longo, diâmetro superior a 6 mm, profundidade não superior a 6 mm e capacidade do acesso para fornecer uma taxa de fluxo de 350 a 400 ml /min e manter a diálise por 3,5 a 4 horas.5 A maturação tardia da FAV entre os pacientes que necessitam de hemodiálise pode levar à sepse do cateter com sua consequente morbidade e mortalidade. Alguns autores propuseram que o BAM sequencial pode acelerar o processo de maturação e encurtar os tempos de maturação desses acessos.6 A maturação da angioplastia com balão está surgindo como uma técnica cirúrgica que pode aumentar a utilização e melhorar a função dos acessos de hemodiálise arteriovenosa autógena. Esta abordagem inclui angioplastia primária com balão (PBA) de pequenas veias durante a criação de AVF.9-10 Porém não há estudos que comparem diretamente os tempos de maturação das FAV com e sem uso de BAM. Existem vários estudos que documentam a segurança e eficácia da técnica BAM. 7 Por fim, também há estudos que relatam suas possíveis consequências negativas, como fibrose e reestenose do fluxo venoso, levando ao mau funcionamento da FAV. 8 Assim, em um esforço para aumentar o número de FAVs primárias, encurtar os tempos de maturação e reduzir o número de cateteres de demora, verificamos a técnica BAM neste estudo para otimizar os cuidados de acesso e maximizar o uso de FAVs.

Pacientes e métodos:

Este é um estudo prospectivo randomizado realizado no departamento de cirurgia vascular dos hospitais universitários de Mansoura. Entre julho de 2017 e maio de 2019, trezentos pacientes foram recrutados de um total de 648 casos de criação primária de FAV. Os pacientes foram aconselhados a se submeter a cirurgia eletiva para FAV, uma vez que sua taxa de filtração glomerular renal estimada (eGFR) é inferior a 15 ml/min. A randomização em blocos foi o método utilizado para a estratificação dos grupos de pacientes.

Critérios de inclusão e exclusão: Todos os pacientes com 18 anos ou mais que necessitam de formação de FAV no membro superior foram incluídos como alvo de recrutamento. Em pacientes com múltiplos episódios de criação de FAV, cada episódio foi considerado separadamente e os dados do episódio correspondente foram registrados em nossa folha de dados. Não foram incluídos pacientes submetidos a procedimentos de resgate para melhorar a maturação, ou seja, maturação secundária, ou aqueles que não puderam dar consentimento informado1. Um total de 335 pacientes que necessitaram de FAV autógena foram incluídos no estudo durante esse período.

Pacientes e métodos A Tabela (1) mostra os dados demográficos do paciente, incluindo condições médicas subjacentes, FAV anterior, rim transplantado e outras morbidades associadas. As avaliações arteriais incluíram exame de pulso, pressão arterial segmentar em ambas as extremidades superiores e o teste de Allen modificado para continuidade do arco palmar. As avaliações venosas incluem avaliação grosseira das veias na posição dependente com realce de torniquete na parte superior do braço. A Tabela (2) mostra a avaliação dos pacientes, incluindo hemograma, nível de açúcar no sangue, funções renais, funções hepáticas e perfil de coagulação.

O exame de US Duplex verificou o diâmetro, compressibilidade, profundidade e continuidade das veias do braço. A avaliação arterial incluiu tamanho da artéria radial e braquial, presença ou ausência de calcificação, pressão segmentar e formas de onda de velocidade.

Procedimento Operatório:

O membro superior não dominante foi preferido e preservado. FAVs foram criadas no punho, antebraço e braço em pacientes do sexo masculino e feminino sob anestesia local, regional ou geral. Todas as fístulas braquiobasílicas foram criadas em uma etapa.

A randomização foi feita por meio de séries de blocos gerados por computador em envelopes lacrados que foram abertos quando o paciente estava na mesa de operação. Durante a criação da FAV e antes da anastomose, a veia foi canulada através da extremidade aberta da venotomia. Venografia intraoperatória foi feita para avaliar a veia apenas no grupo BAM. A angioplastia foi realizada sob visão direta com ou sem o uso de fio-guia, utilizando balão 1 mm maior que o tamanho da veia. O BAM é realizado em todo o comprimento da veia, poupando a extremidade espatulada da veia. A venografia pós-venoplastia foi realizada para revelar qualquer lesão e avaliar o processo de dilatação. Todos os casos foram concluídos como uma anastomose de ponta a lateral seguida de avaliação do segmento dilatado para qualquer espasmo que é tratado por compressão mecânica da veia cefálica à área de preocupação. Os pacientes tiveram alta para casa no dia seguinte com instruções para cuidar da fístula. Essas instruções incluíam evitar qualquer amostra de sangue, usar este braço para medir a pressão arterial, roupas com mangas apertadas, joias pesadas ou apertadas, curativos circunferenciais na ferida e dormir no braço operado. Os pacientes foram ensinados a sentir a emoção, aconselhados a entrar em contato com a equipe cirúrgica se desenvolvessem qualquer dormência na mão, descoloração das pontas dos dedos ou frieza. Todos os pacientes foram instruídos a iniciar exercícios ativos com handball antes da alta hospitalar. Os pacientes foram acompanhados clínica e radiologicamente com duplex scan na 2ª, 4ª e 6ª semanas pós-procedimento, verificando a taxa de fluxo, profundidade e diâmetro da veia alvo.

Análise estatística: Os dados foram analisados ​​usando o Statistical Package for the Social Sciences. Os resultados numéricos, e. a idade foi calculada como média. O teste Qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associação de vários parâmetros. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se o valor de p for menor ou igual a 0,05. O teste de log rank (mantel cox) foi usado para comparar a maturação da FAV em ambos os grupos