Maturation assistée par ballonnet des fistules artério-veineuses autogènes

INTRODUCTION:

L'insuffisance rénale terminale (IRT) est le point de croisement de multiples voies pathologiques hétérogènes qui peuvent altérer la structure et la fonction des reins de manière irréversible. La définition et la classification de l'IRT se sont développées au fil du temps. Cependant, les directives internationales actuelles définissent l'IRT comme une diminution de la fonction rénale démontrée par un DFG inférieur à 60 mL/min par 1•73 m², des marqueurs de lésions rénales ou les deux, pendant au moins 3 mois, quelle que soit la cause sous-jacente.1 Hémodialyse (HD) est une prise en charge vitale pour les patients atteints d'IRT. Un facteur critique dans la survie des patients sous dialyse rénale est la création chirurgicale d'un accès vasculaire, et les directives internationales recommandent les fistules artério-veineuses (FAV) comme l'accès vasculaire de référence pour l'hémodialyse. Les greffons artério-veineux et les cathéters veineux centraux ont des taux de perméabilité primaire plus élevés que les FAV, mais les FAV natives durent plus longtemps. 3 Il existe des preuves contradictoires concernant l'impact de diverses caractéristiques démographiques des patients sur la maturation fonctionnelle des FAV natives. Certaines caractéristiques telles que le diabète sucré, le sexe féminin, la thrombophilie et divers facteurs hématologiques, tels que la numération plaquettaire et les taux d'hémoglobine, peuvent affecter la maturation de la fistule. De plus, l'impact de certains facteurs opératoires et anatomiques, y compris, mais sans s'y limiter, le diamètre de l'artère et du membre veineux de la FAV, la présence d'un frisson palpable, d'un bruit audible et du site anatomique de la fistule peut affecter le résultat.4 La maturation fonctionnelle de la fistule est définie comme une fistule perméable, prête pour la canulation avec une longueur de veine d'au moins 10 cm de long, un diamètre supérieur à 6 mm, une profondeur ne dépassant pas 6 mm et la capacité de l'accès à délivrer un débit de 350 à 400 ml /min et maintenir la dialyse pendant 3,5 à 4 heures.5 La maturation retardée de la FAV chez les patients nécessitant une hémodialyse peut entraîner une septicémie du cathéter avec sa morbidité et sa mortalité qui en résultent. Certains auteurs ont proposé que le BAM séquentiel puisse accélérer le processus de maturation et raccourcir les temps de maturation de ces accès.6 La maturation de l'angioplastie par ballonnet est en train de devenir une technique chirurgicale qui pourrait augmenter l'utilisation et améliorer la fonction des accès d'hémodialyse artério-veineux autogènes. Cette approche comprend l'angioplastie primaire par ballonnet (PBA) des petites veines lors de la création de la FAV.9-10 Cependant, aucune étude ne compare directement les temps de maturation de la FAV avec et sans BAM. Il existe plusieurs études qui documentent l'innocuité et l'efficacité de la technique BAM. 7 En fin de compte, il existe également des études qui rapportent ses éventuelles conséquences négatives telles que la fibrose et la resténose de l'écoulement veineux, conduisant à un dysfonctionnement de la FAV. 8 Ainsi, dans le but d'augmenter le nombre de FAV primaires, de raccourcir les temps de maturation et de réduire le nombre de cathéters à demeure, nous vérifions la technique BAM dans cette étude pour optimiser l'accès aux soins et maximiser l'utilisation des FAV.

Patients et méthodes:

Il s'agit d'une étude prospective randomisée menée dans le service de chirurgie vasculaire des hôpitaux universitaires de Mansoura. Entre juillet 2017 et mai 2019, trois cents patients ont été recrutés sur un total de 648 cas de création primaire de FAV. Il avait été conseillé aux patients de subir une chirurgie élective de la FAV une fois que leur débit de filtration glomérulaire rénal estimé (DFGe) était inférieur à 15 ml/min. La randomisation en bloc était la méthode utilisée pour la stratification des groupes de patients.

Critères d'inclusion et d'exclusion : Tous les patients âgés de 18 ans ou plus nécessitant une formation de FAV au membre supérieur ont été inclus comme cible de recrutement. Chez les patients avec plusieurs épisodes de création de FAV, chaque épisode a été considéré séparément et les données de l'épisode correspondant ont été enregistrées dans notre fiche de données. Les patients qui ont subi des procédures de sauvetage pour améliorer la maturation, c'est-à-dire la maturation secondaire, ou ceux qui n'ont pas pu donner leur consentement éclairé n'ont pas été inclus1. Au total, 335 patients nécessitant une FAV autogène ont été recrutés dans l'étude au cours de cette période.

Patients et méthodes Le tableau (1) présente les caractéristiques démographiques du patient, y compris les conditions médicales sous-jacentes, les antécédents de FAV, le rein transplanté et toute autre morbidité associée. Les évaluations artérielles comprenaient l'examen du pouls, les pressions artérielles segmentaires des deux membres supérieurs et le test d'Allen modifié pour la continuité de l'arcade palmaire. Les évaluations veineuses comprennent une évaluation macroscopique des veines en position dépendante avec une amélioration du garrot dans la partie supérieure du bras. Le tableau (2) montre le bilan des patients, y compris l'image sanguine, le taux de sucre dans le sang, les fonctions rénales, les fonctions hépatiques et le profil de coagulation.

L'examen échodoppler a vérifié le diamètre, la compressibilité, la profondeur et la continuité des veines du bras. L'évaluation artérielle comprenait la taille des artères radiales et brachiales, la présence ou l'absence de calcification, la pression segmentaire et les formes d'onde de vitesse.

Mode opératoire :

Le membre supérieur non dominant a été préféré et épargné. Des FAV ont été créées au niveau du poignet, de l'avant-bras et du bras chez des patients masculins et féminins sous anesthésie locale, régionale ou générale. Toutes les fistules brachiobasiliques ont été créées en une seule étape.

La randomisation a été effectuée au moyen de séries de blocs générées par ordinateur dans des enveloppes scellées qui ont été ouvertes lorsque le patient était sur la table d'opération. Lors de la création de la FAV et avant l'anastomose, la veine a été canulée à travers l'extrémité ouverte de la veinotomie. Une phlébographie peropératoire a été réalisée pour évaluer la veine uniquement dans le groupe BAM. L'angioplastie a été réalisée sous vision directe avec ou sans l'utilisation d'un fil de guidage à l'aide d'un ballonnet de 1 mm plus grand que la taille de la veine. La BAM est réalisée sur toute la longueur de la veine en épargnant l'extrémité spatulée de la veine. Une phlébographie post-venoplastie a été réalisée pour révéler toute blessure et évaluer le processus de dilatation. Tous les cas ont été complétés par une anastomose bout à côté suivie d'une évaluation du segment dilaté pour tout spasme qui est traité par compression mécanique de la veine céphalique vers la zone concernée. Les patients ont été renvoyés chez eux le lendemain avec des instructions pour le soin de la fistule. Ces instructions comprenaient l'évitement de tout prélèvement sanguin, l'utilisation de ce bras pour la mesure de la pression artérielle, des vêtements à manches resserrées, des bijoux lourds ou serrés, des pansements circonférentiels sur la plaie et dormir sur le ventre. bras opéré. Les patients ont appris à ressentir le frisson, ont été invités à contacter l'équipe opératoire s'ils développaient un engourdissement de la main, une décoloration du bout des doigts ou une sensation de froid. Tous les patients ont reçu pour instruction de commencer des exercices de hand ball actifs avant leur sortie de l'hôpital. Les patients ont été suivis à la fois cliniquement et radiologiquement par échodoppler à la 2ème, 4ème et 6ème semaines post-procédure, vérifiant le débit, la profondeur et le diamètre de la veine cible.

Analyse statistique : Les données ont été analysées à l'aide du progiciel statistique pour les sciences sociales. Les résultats numériques, par ex. l'âge a été calculé comme moyen. Le test Chi Square a été utilisé pour évaluer l'association de divers paramètres. Les résultats étaient considérés comme statistiquement significatifs si la valeur de p était inférieure ou égale à 0,05. Le test du log rank (mantel cox) a été utilisé pour comparer la maturation de la FAV dans les deux groupes