Maturazione assistita da palloncino delle fistole artero-venose autogene

INTRODUZIONE:

La malattia renale allo stadio terminale (ESRD) è il punto di incrocio di molteplici percorsi patologici eterogenei che possono alterare irreversibilmente la struttura e la funzione dei reni. Sia la definizione che la classificazione dell'ESRD si sono sviluppate nel tempo. Tuttavia, le attuali linee guida internazionali definiscono l'ESRD come una funzionalità renale ridotta mostrata da GFR inferiore a 60 mL/min per 1•73 m², marcatori di danno renale o entrambi, per almeno 3 mesi di durata, indipendentemente dalla causa sottostante.1 Emodialisi (HD) è una gestione vitale per i pazienti con malattia renale all'ultimo stadio. Un fattore critico nella sopravvivenza dei pazienti in dialisi renale è la creazione chirurgica di un accesso vascolare e le linee guida internazionali raccomandano le fistole artero-venose (FAV) come accesso vascolare gold standard per l'emodialisi. L'innesto arterovenoso e i cateteri venosi centrali hanno tassi di pervietà primaria più elevati rispetto all'AVF, tuttavia gli AVF nativi durano più a lungo. 3 Vi sono prove contrastanti sull'impatto delle varie caratteristiche demografiche dei pazienti sulla maturazione funzionale delle AVF native. Alcune caratteristiche come il diabete mellito, il genere femminile, la trombofilia e vari fattori ematologici, come la conta piastrinica e i livelli di emoglobina, possono influenzare la maturazione della fistola. Anche l'impatto di determinati fattori operativi e anatomici, inclusi ma non limitati al diametro dell'arteria e dell'arto venoso della FAV, la presenza di fremito palpabile, soffio udibile e la sede anatomica della fistola possono influenzare l'esito.4 La maturazione funzionale della fistola è definita come fistola pervia, pronta per l'incannulamento con lunghezza della vena di almeno 10 cm di lunghezza del segmento, diametro superiore a 6 mm, profondità non superiore a 6 mm e capacità dell'accesso di erogare una portata da 350 a 400 ml /min e mantenere la dialisi per 3,5-4 ore.5 La ritardata maturazione della FAV tra i pazienti che necessitano di emodialisi può portare a sepsi da catetere con conseguente morbilità e mortalità. Alcuni autori hanno proposto che il BAM sequenziale possa accelerare il processo di maturazione e accorciare i tempi di maturazione di questi accessi.6 La maturazione dell'angioplastica con palloncino sta emergendo come una tecnica chirurgica che potrebbe aumentare l'utilizzo e migliorare la funzione degli accessi autogeni in emodialisi arterovenosa. Questo approccio include l'angioplastica primaria con palloncino (PBA) delle piccole vene durante la creazione di AVF.9-10 Tuttavia non ci sono studi che confrontino direttamente i tempi di maturazione della FAV con e senza l'utilizzo della BAM. Esistono diversi studi che documentano la sicurezza e l'efficacia della tecnica BAM. 7 In definitiva, ci sono anche studi che ne riportano le possibili conseguenze negative come la fibrosi e la restenosi del deflusso venoso, che portano al malfunzionamento della FAV. 8 Pertanto, nel tentativo di aumentare il numero di AVF primari, abbreviare i tempi di maturazione e ridurre il numero di cateteri a permanenza, in questo studio ci accertiamo della tecnica BAM per ottimizzare l'assistenza all'accesso e massimizzare l'uso di AVF.

Pazienti e metodi:

Questo è uno studio prospettico randomizzato condotto nel dipartimento di chirurgia vascolare, ospedali universitari di Mansoura. Tra luglio 2017 e maggio 2019 sono stati reclutati trecento pazienti su un totale di 648 casi di creazione di FAV primari. Ai pazienti era stato consigliato di sottoporsi a chirurgia elettiva per FAV una volta che la loro velocità di filtrazione glomerulare renale stimata (eGFR) fosse inferiore a 15 ml/min. La randomizzazione a blocchi è stato il metodo utilizzato per la stratificazione dei gruppi di pazienti.

Criteri di inclusione ed esclusione: tutti i pazienti di età pari o superiore a 18 anni che necessitano di formazione di AVF nell'arto superiore sono stati inclusi come target di reclutamento. Nei pazienti con più episodi di creazione di AVF, ogni episodio è stato considerato separatamente e i dati dell'episodio corrispondente sono stati registrati nella nostra scheda tecnica. Non sono stati inclusi i pazienti sottoposti a procedure di salvataggio per migliorare la maturazione, cioè la maturazione secondaria, o coloro che non potevano dare il consenso informato1. Un totale di 335 pazienti che necessitavano di FAV autogena sono stati arruolati nello studio durante quel periodo.

Pazienti e metodi La tabella (1) mostra i dati demografici del paziente, comprese le condizioni mediche di base, la precedente FAV, il rene trapiantato e altre morbilità associate. Le valutazioni arteriose includevano l'esame del polso, la pressione sanguigna segmentale in entrambe le estremità superiori e il test di Allen modificato per la continuità dell'arco palmare. Le valutazioni venose includono la valutazione grossolana delle vene nella posizione dipendente con l'aumento del laccio emostatico nella parte superiore del braccio. La tabella (2) mostra l'esame dei pazienti, compreso il quadro ematico, il livello di zucchero nel sangue, le funzioni renali, le funzioni epatiche e il profilo della coagulazione.

L'esame ecografico duplex ha verificato il diametro, la compressibilità, la profondità e la continuità delle vene del braccio. La valutazione arteriosa includeva le dimensioni dell'arteria radiale e brachiale, la presenza o l'assenza di calcificazioni, la pressione segmentaria e le forme d'onda di velocità.

Procedura operativa:

L'arto superiore non dominante è stato preferito e salvato. Le FAV sono state create a livello del polso, dell'avambraccio e del braccio in pazienti di entrambi i sessi in anestesia locale, regionale o generale. Tutte le fistole brachiobasiliche sono state create in un'unica fase.

La randomizzazione è stata effettuata tramite blocchi seriali generati dal computer in buste sigillate che sono state aperte quando il paziente era sul tavolo operatorio. Durante la creazione della FAV e prima dell'anastomosi, la vena è stata incannulata attraverso l'estremità aperta della venotomia. Venografia intraoperatoria è stata eseguita per valutare la vena solo nel gruppo BAM. L'angioplastica è stata eseguita sotto visione diretta con o senza l'uso di un filo guida utilizzando un palloncino più grande di 1 mm rispetto alla dimensione della vena. Il BAM viene eseguito su tutta la lunghezza della vena risparmiando l'estremità spatolata della vena. Venografia post venoplastica è stata eseguita per rivelare eventuali lesioni e valutare il processo di dilatazione. Tutti i casi sono stati completati come anastomosi end-to-side seguita dalla valutazione del segmento dilatato per eventuali spasmi che vengono trattati mediante compressione meccanica della vena cefalica rispetto all'area interessata. I pazienti sono stati dimessi a casa il giorno successivo con le istruzioni per la cura della fistola. Queste istruzioni includevano l'evitare qualsiasi prelievo di sangue, l'uso di questo braccio per la misurazione della pressione sanguigna, vestiti con maniche costrittive, gioielli pesanti o stretti, medicazioni circonferenziali sulla ferita e dormire sul braccio operato. Ai pazienti è stato insegnato come provare il brivido, consigliato di contattare il team operativo se hanno sviluppato intorpidimento della mano, scolorimento della punta delle dita o freddezza. A tutti i pazienti è stato chiesto di iniziare gli esercizi attivi con la palla a mano prima della dimissione dall'ospedale. I pazienti sono stati seguiti sia clinicamente che radiologicamente con scansione duplex alla 2a, 4a e 6a settimana post-procedura, controllando la portata, la profondità e il diametro della vena target.

Analisi statistica: i dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali. I risultati numerici, ad es. l'età è stata calcolata come media. Il test Chi Square è stato utilizzato per valutare l'associazione di vari parametri. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi se il p-value è risultato inferiore o uguale a 0,05. Il test del log rank test (mantel cox) è stato utilizzato per confrontare la maturazione AVF in entrambi i gruppi