Ballonondersteunde rijping van autogene arterioveneuze fistels

INVOERING:

Eindstadium nierziekte (ESRD) is het kruispunt van meerdere heterogene ziekteroutes die de structuur en functie van de nieren onomkeerbaar kunnen veranderen. Zowel de definitie als de classificatie van ESRD hebben zich in de loop van de tijd ontwikkeld. De huidige internationale richtlijnen definiëren ESRD echter als een verminderde nierfunctie die wordt aangetoond door een GFR van minder dan 60 ml/min per 1•73 m², markers voor nierbeschadiging of beide, gedurende ten minste 3 maanden, ongeacht de onderliggende oorzaak.1 Hemodialyse (HD) is een levenslijnbeheer voor patiënten met ESRD. Een kritieke factor in de overleving van nierdialysepatiënten is het chirurgisch creëren van vasculaire toegang, en internationale richtlijnen bevelen arterioveneuze fistels (AVF) aan als de gouden standaard vasculaire toegang voor hemodialyse. Arterioveneuze graft- en centrale-aderkatheters hebben hogere primaire doorgankelijkheidspercentages in vergelijking met AVF, maar inheemse AVF's gaan langer mee. 3 Er is tegenstrijdig bewijs over de impact van verschillende demografische kenmerken van de patiënten op de functionele rijping van de autochtone AVF's. Bepaalde kenmerken, zoals diabetes mellitus, vrouwelijk geslacht, trombofilie en verschillende hematologische factoren, zoals het aantal bloedplaatjes en het hemoglobinegehalte, kunnen de rijping van de fistel beïnvloeden. Ook de impact van bepaalde operatieve en anatomische factoren, inclusief maar niet beperkt tot diameter van slagader en veneuze ledemaat van de AVF, aanwezigheid van voelbare sensatie, hoorbare bruut en anatomische plaats van fistel kunnen de uitkomst beïnvloeden.4 Functionele fistelrijping wordt gedefinieerd als open fistel, klaar voor canulatie met een aderlengte van ten minste 10 cm lang segment, diameter meer dan 6 mm, diepte niet meer dan 6 mm en het vermogen van de toegang om een ​​stroomsnelheid van 350 tot 400 ml te leveren /min en zet de dialyse voort gedurende 3,5 tot 4 uur.5 Vertraagde rijping van AVF bij patiënten die hemodialyse nodig hebben, kan leiden tot kathetersepsis met de daaruit voortvloeiende morbiditeit en mortaliteit. Sommige auteurs hebben voorgesteld dat sequentiële BAM het rijpingsproces kan versnellen en de rijpingstijd van deze toegangen kan verkorten.6 Ballonangioplastiek rijping is in opkomst als een chirurgische techniek die het gebruik zou kunnen verhogen en de functie van autogene arterioveneuze hemodialyse-toegangen zou kunnen verbeteren. Deze benadering omvat primaire ballonangioplastiek (PBA) van kleine aderen tijdens de creatie van AVF.9-10 Er zijn echter geen studies die de rijpingstijden voor AVF direct vergelijken met en zonder het gebruik van BAM. Er zijn verschillende onderzoeken die de veiligheid en werkzaamheid van de BAM-techniek documenteren. 7 Uiteindelijk zijn er ook onderzoeken die melding maken van de mogelijke negatieve gevolgen ervan, zoals fibrose en restenose van de veneuze uitstroom, wat leidt tot slecht functionerende AVF. 8 Dus, in een poging om het aantal primaire AVF's te vergroten, de rijpingstijd te verkorten en het aantal verblijfskatheters te verminderen, stellen we de BAM-techniek in deze studie vast om toegangszorg te optimaliseren en het gebruik van AVF's te maximaliseren.

Patienten en methodes:

Dit is een gerandomiseerde prospectieve studie uitgevoerd op de afdeling vaatchirurgie van de universitaire ziekenhuizen van Mansoura. Tussen juli 2017 en mei 2019 werden driehonderd patiënten gerekruteerd uit in totaal 648 gevallen van primaire AVF-creatie. Patiënten hadden het advies gekregen om een ​​electieve operatie voor AVF te ondergaan zodra hun geschatte renale glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager is dan 15 ml/min. Blokrandomisatie was de methode die werd gebruikt voor stratificatie van patiëntengroepen.

Inclusie- en exclusiecriteria: Alle patiënten van 18 jaar of ouder die AVF-vorming in de bovenste extremiteit nodig hebben, werden opgenomen als rekruteringsdoelwit. Bij patiënten met meerdere AVF-episodes werd elke episode afzonderlijk beschouwd en werden de gegevens van de corresponderende episode vastgelegd in ons gegevensblad. Patiënten die reddingsprocedures ondergingen om de rijping te verbeteren, d.w.z. secundaire rijping, of patiënten die geen geïnformeerde toestemming konden geven, werden niet opgenomen1. In die periode namen in totaal 335 patiënten die autogeen AVF nodig hadden deel aan het onderzoek.

Patiënten en methoden Tabel (1) toont de demografische gegevens van de patiënt, inclusief onderliggende medische aandoeningen, eerdere AVF, getransplanteerde nier en andere gerelateerde morbiditeit. Arteriële beoordelingen omvatten polsonderzoek, segmentale bloeddruk in beide bovenste ledematen en de gemodificeerde Allen-test voor continuïteit van de palmaire boog. Veneuze beoordelingen omvatten grove evaluatie van de aderen in de afhankelijke positie met tourniquetversterking in de bovenarm. Tabel (2) toont de opwerking van patiënten inclusief bloedbeeld, bloedsuikerspiegel, nierfuncties, leverfuncties en stollingsprofiel.

Duplex US-onderzoek controleerde de diameter, samendrukbaarheid, diepte en continuïteit van de armaders. Arteriële beoordeling omvatte radiale en brachiale arteriële grootte, aan- of afwezigheid van verkalking, segmentale druk en snelheidsgolfvormen.

operatieve procedure:

De niet-dominante bovenste extremiteit kreeg de voorkeur en werd gered. AVF's werden gemaakt op pols, onderarm en arm bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten onder lokale, regionale of algemene anesthesie. Alle brachiobasilische fistels werden in één fase gecreëerd.

Randomisatie vond plaats door middel van door de computer gegenereerde blokseries in verzegelde enveloppen die werden geopend toen de patiënt op de operatietafel lag. Tijdens het maken van AVF en vóór anastomose werd de ader gecanuleerd door het open uiteinde van de venotomie. Intraoperatieve venografie werd alleen gedaan om de ader in de BAM-groep te beoordelen. Angioplastiek werd uitgevoerd onder direct zicht met of zonder het gebruik van een voerdraad met behulp van een 1 mm grotere ballon dan de grootte van de ader. BAM wordt uitgevoerd over de gehele lengte van de ader, waarbij het spatelvormige uiteinde van de ader wordt gespaard. Post-venoplastische venografie werd uitgevoerd om eventuele verwondingen aan het licht te brengen en het dilatatieproces te beoordelen. Alle casussen werden voltooid als een end-to-side anastomose, gevolgd door beoordeling van het verwijde segment op eventuele spasmen die worden behandeld door mechanische compressie van het hoofd van de ader naar het betreffende gebied. Patiënten werden de volgende dag naar huis ontslagen met instructies voor de verzorging van fistels. Deze instructies omvatten het vermijden van bloedafname, het gebruik van deze arm voor bloeddrukmeting, kleding met knellende mouwen, zware of strakke sieraden, rondlopende verbanden op de wond en slapen op de bediende arm. Patiënten werd geleerd hoe ze de sensatie moesten voelen, ze kregen het advies om contact op te nemen met het operatieteam als ze gevoelloosheid in de hand, verkleuring van de vingertoppen of kou ontwikkelden. Alle patiënten kregen de instructie om vóór ontslag uit het ziekenhuis met actieve handbaloefeningen te beginnen. Patiënten werden zowel klinisch als radiologisch gevolgd met duplexscan in de 2e, 4e en 6e week na de procedure, waarbij de stroomsnelheid, diepte en diameter van de doelader werden gecontroleerd.

Statistische analyse: gegevens werden geanalyseerd met behulp van Statistisch pakket voor de sociale wetenschappen. De numerieke uitkomsten b.v. leeftijd werd berekend als gemiddelde. Chi Square-test werd gebruikt om de associatie van verschillende parameters te beoordelen. De resultaten werden als statistisch significant beschouwd als de p-waarde lager dan of gelijk aan 0,05 bleek te zijn. Log rank test (mantel cox) test werd gebruikt om AVF-rijping in beide groepen te vergelijken