Az autogén arteriovenosus fisztulák ballon-asszisztált érése

BEVEZETÉS:

A végstádiumú vesebetegség (ESRD) több heterogén betegségút keresztezési pontja, amely visszafordíthatatlanul megváltoztathatja a vesék szerkezetét és működését. Az ESRD meghatározása és osztályozása egyaránt fejlődött az idők során. A jelenlegi nemzetközi irányelvek azonban úgy határozzák meg az ESRD-t, mint a 60 ml/perc/1•73 m²-es GFR-nél kevesebb vesefunkciót, vesekárosodás markereket vagy mindkettőt, legalább 3 hónapig, függetlenül a kiváltó októl.1 Hemodialízis (HD) egy mentőöv az ESRD-ben szenvedő betegek számára. A vese-dializált betegek túlélése szempontjából kritikus tényező a vaszkuláris hozzáférés sebészi kialakítása, és a nemzetközi irányelvek az arteriovenosus fistulát (AVF) ajánlják a hemodialízis arany standard érrendszeri hozzáférésének. Az arteriovenosus graft és a centrális véna katéterek elsődleges átjárhatósága magasabb az AVF-hez képest, azonban a natív AVF-ek tovább tartanak. 3 Ellentmondó bizonyítékok állnak rendelkezésre a betegek különböző demográfiai jellemzőinek a natív AVF-ek funkcionális érésére gyakorolt ​​hatásáról. Bizonyos jellemzők, mint például a cukorbetegség, a női nem, a thrombophilia és különböző hematológiai tényezők, mint például a vérlemezkeszám és a hemoglobinszint, befolyásolhatják a fisztula érését. Bizonyos műtéti és anatómiai tényezők hatása is befolyásolhatja az eredményt, beleértve, de nem kizárólagosan az AVF artériájának és vénás végtagjának átmérőjét, tapintható izgalmat, hallható zúzódást és a fisztula anatómiai helyét.4 A funkcionális fistula érését olyan szabaddá tett sipolyként definiálják, amely kanülálásra kész, legalább 10 cm-es vénahosszúságú, 6 mm-nél nagyobb átmérőjű, 6 mm-nél nem nagyobb mélységgel és 350-400 ml-es áramlási sebességgel. /perc, és a dialízist 3,5-4 órán át tartjuk fenn.5 A hemodialízisre szoruló betegeknél az AVF késleltetett érése katéteres szepszishez vezethet, aminek következménye a morbiditás és a mortalitás. Egyes szerzők azt javasolták, hogy a szekvenciális BAM felgyorsíthatja az érési folyamatot, és lerövidítheti ezen hozzáférések érési idejét. A ballonos angioplasztikai érlelés olyan sebészeti technikaként van kialakulóban, amely növelheti az autogén arteriovenosus hemodialízis hozzáférések kihasználtságát és javíthatja a működését. Ez a megközelítés magában foglalja a kis vénák primer ballonos angioplasztikáját (PBA) az AVF létrehozása során.9-10 Nincsenek azonban olyan tanulmányok, amelyek közvetlenül összehasonlítanák az AVF érési idejét BAM használatával és anélkül. Számos tanulmány dokumentálja a BAM technika biztonságosságát és hatékonyságát. 7 Végső soron olyan tanulmányok is beszámolnak lehetséges negatív következményeiről, mint például a fibrózis és a vénás kiáramlás resztenózisa, ami az AVF hibás működéséhez vezet. 8 Ezért az elsődleges AVF-ek számának növelése, az érlelési idő lerövidítése és a bent lévő katéterek számának csökkentése érdekében a tanulmányban meghatározzuk a BAM-technikát a hozzáférés optimalizálása és az AVF-ek maximális kihasználása érdekében.

Betegek és módszerek:

Ez egy randomizált prospektív vizsgálat, amelyet a mansourai egyetemi kórházak érsebészeti osztályán végeztek. 2017 júliusa és 2019 májusa között összesen 648 elsődleges AVF létrehozási esetből háromszáz beteget toboroztak. A betegeknek azt tanácsolták, hogy végezzenek elektív AVF műtétet, ha a becsült vese glomeruláris filtrációs rátájuk (eGFR) kevesebb, mint 15 ml/perc. A blokk randomizációt használtuk a betegcsoportok rétegzésére.

Bevételi és kizárási kritériumok: Minden olyan 18 éves vagy annál idősebb beteget bevontak a toborzási célpontok közé, akiknek AVF-képzésre van szükségük a felső végtagban. Azoknál a betegeknél, akiknél az AVF létrejöttének több epizódja volt, minden epizódot külön-külön vettünk figyelembe, és a megfelelő epizód adatait rögzítettük adatlapunkon. Nem kerültek bele azok a betegek, akik mentő eljárásokon estek át az érés, azaz a másodlagos érés javítása érdekében, illetve azok, akik nem tudtak beleegyezésüket megadni1. Ebben az időszakban összesen 335 olyan beteget vontak be a vizsgálatba, akiknek autogén AVF-re volt szükségük.

Betegek és módszerek Az (1) táblázat a páciens demográfiai adatait mutatja, beleértve a mögöttes egészségügyi állapotokat, a korábbi AVF-et, az átültetett vesét és az egyéb kapcsolódó morbiditásokat. Az artériás felmérések közé tartozott a pulzusvizsgálat, a szegmentális vérnyomás mindkét felső végtagon, valamint a módosított Allen-teszt a tenyérív folytonosságának megállapítására. A vénás felmérések magukban foglalják a vénák durva értékelését a függő helyzetben lévő érszorítóval a felkarban. A (2) táblázat mutatja a betegek feldolgozását, beleértve a vérképet, a vércukorszintet, a vesefunkciókat, a májfunkciókat és a véralvadási profilt.

A duplex UH vizsgálat a karvénák átmérőjét, összenyomhatóságát, mélységét és folytonosságát ellenőrizte. Az artériás értékelés magában foglalta az artériák radiális és brachiális méretét, a meszesedés meglétét vagy hiányát, a szegmentális nyomást és a sebesség hullámformáit.

Műtéti eljárás:

A nem domináns felső végtagot részesítették előnyben és megmentették. Az AVF-eket a csuklón, az alkaron és a karon hozták létre férfi és női betegeknél, helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésben. Az összes brachiobasiliás sipolyt egy szakaszban hozták létre.

A véletlenszerűsítést számítógéppel generált blokksorozatokon keresztül végezték lezárt borítékokban, amelyeket akkor nyitottak ki, amikor a beteg a műtőasztalon volt. Az AVF létrehozása során és az anasztomózis előtt a vénát a venotómia nyitott végén keresztül kanüláltuk. Az intraoperatív venográfiát csak a BAM csoportban végezték a véna felmérésére. Az angioplasztikát a véna méreténél 1 mm-rel nagyobb ballon segítségével, közvetlen látás mellett végeztük vezetődrót használatával vagy anélkül. A BAM a véna teljes hosszában történik, megkímélve a véna spatulált végét. A vénaplasztika után venográfiát végeztek a sérülések feltárására és a tágulási folyamat felmérésére. Minden esetet végponttól oldalsó anasztomózisként fejeztünk be, majd a kitágult szegmentumot értékelték bármilyen görcs szempontjából, amelyet a véna fejfejének mechanikus összenyomásával kezelnek az érintett területre. A betegeket másnap hazaengedték a sipoly ellátására vonatkozó utasításokkal. Ezek az utasítások magukban foglalták a vérvétel elkerülését, ennek a karnak a használatát a vérnyomás mérésére, összehúzó ujjú ruhákat, nehéz vagy szűk ékszereket, körbekötözést a sebeken és alvást a sebeken. operált kar. A betegeket megtanították, hogyan érezzék át az izgalmat, és azt tanácsolták, hogy forduljanak a műtőcsapathoz, ha zsibbadt a kezük, elszíneződik az ujjbegyük vagy elhűl. Minden beteget arra utasítottak, hogy a kórházból való hazabocsátás előtt kezdjenek el aktív kézilabda gyakorlatokat. A betegeket klinikailag és radiológiailag is duplex szkenneléssel követtük a beavatkozás utáni 2., 4. és 6. héten, ellenőrizve a célvéna áramlási sebességét, mélységét és átmérőjét.

Statisztikai elemzés: Az adatokat a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag segítségével elemeztük. A számszerű eredményeket pl. az életkort átlagnak számítottuk. A Chi Square tesztet a különböző paraméterek összefüggésének felmérésére használtuk. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, ha a p-érték 0,05-nél kisebb vagy egyenlő. Az AVF érésének összehasonlítására mindkét csoportban log rank tesztet (mantel cox) használtunk