Paravalvulaarisen vuodon arviointi TAVI:n jälkeen hemodynaamisilla mittauksilla ja sydämen magneettikuvauksella (APPOSE)
Paravalvulaarisen vuodon arviointi transkatetrin aorttaläppäistutuksen jälkeen hemodynaamisilla mittauksilla ja sydämen magneettikuvauksella
Perustelut: Transkatetri-aorttaläppäimplantaatiosta (TAVI) on tullut standardihoito iäkkäille potilaille, joilla on suuri leikkausriski. Paravalvulaarinen vuoto TAVI:n jälkeen on suhteellisen yleistä, ja on olemassa ristiriitaisia todisteita lievän paravalvulaarisen vuodon kliinisestä vaikutuksesta itsestään laajenevissa laitteissa. Tulevia tietoja itsestään laajenevista laitteista tarvitaan, jotta voidaan verrata paravalvulaarisen vuodon laajuutta laitteen suunnittelun seurauksena. Paravalvulaarisen vuodon arvioiminen TAVI:n jälkeen on vaikeaa. Ekokardiografia ja angiografia aliarvioivat järjestelmällisesti paravalvulaarisen vuodon (PVL) verrattuna sydämen magneettikuvaukseen. Hemodynaamisia mittauksia käytetään päätöksenteon apuna heti TAVI-istutuksen jälkeen. Hemodynaamisia mittauksia ja sydämen MRI:tä verrattavia tietoja tarvitaan optimaalisen strategian suunnittelemiseksi paravalvulaarisen vuodon arvioimiseksi perioperatiivisesti TAVI-tulosten optimoimiseksi.
Tavoite: Arvioida toimenpiteen hemodynaamisia mittauksia potilailla, joilla on paravalvulaarinen regurgitaatio, mitattuna sydämen MRI:llä (CMR) ja analysoida sen yhteyttä heikentyneeseen kliiniseen lopputulokseen 5 vuoden seurannan aikana.
Tutkimussuunnitelma: Tämä on prospektiivinen, yhden keskuksen kliininen tutkimus. Potilaat saavat TAVI:n. Implantaation jälkeen arvioidaan erilaisia hemodynaamisia paravalvulaarisen vuodon indeksejä. 1 kuukauden kuluttua tehdään sydämen magneettikuvaus paravalvulaarisen vuodon määrän määrittämiseksi. Standardoitua kliinistä seurantaa suoritetaan kotiutuksen yhteydessä, 30 päivää, 3 kuukautta ja vuosittain 5 vuoteen asti.
Tutkimuspopulaatio: Mukaan otetaan noin 80 potilasta, joilla on vaikea oireinen aorttaläpän ahtauma ja TAVI-indikaatio.
Interventio: Potilaille tehdään sydämen MRI normaalin kliinisen hoidon lisäksi 30 päivän kuluessa TAVI:n jälkeen.
Tärkeimmät tutkimusparametrit/päätetapahtumat: Ensisijainen päätetapahtuma määritellään paravalvulaarisen vuodon regurgitaatiofraktioksi sydämen magneettikuvauksella mitattuna. Toissijainen päätepiste käsittää yhdistelmän laitteen menestyksestä, varhaisesta turvallisuudesta ja kliinisestä tehosta Valve Academic Research Consortium-2:n (VARC-2)(1) määrittelemällä tavalla, ja se sisältää kuoleman, verisuonikomplikaatiot, aivohalvauksen / ohimenevän iskeemisen hyökkäyksen (TIA) , verensiirtoa vaativa hengenvaarallinen verenvuoto ja dialyysihoitoa vaativa akuutti munuaisvaurio.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
JOHDANTO JA PERUSTELUT Transkatetri-aorttaläppäimplantaatiosta (TAVI) on tullut hoidon standardi iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea oireinen aorttaläpän ahtauma ja lisääntyneet kirurgiset riskit korkean iän ja monien samanaikaisten sairauksien vuoksi (2-4). Toisin kuin kirurgisessa aorttaläpän vaihdossa (SAVR), paravalvulaarinen vuoto TAVI:n jälkeen on kuitenkin melko yleistä. Yli kohtalainen paravalvulaarinen vuoto liittyy keski- ja pitkäaikaiseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen(5).
TAVI:n käyttöönoton jälkeen implantaatio- ja laitetekniikka ovat parantuneet merkittävästi. Siitä huolimatta lievä paravalvulaarinen vuoto on edelleen yleinen löydös uuden sukupolven laitteiden implantoinnin jälkeen. On olemassa ristiriitaista näyttöä lievän vs. ei mitään tai triviaalisen paravalvulaarisen vuodon vaikutuksesta kuolleisuuteen ja sairastumiseen. Useat tekijät voivat vaikuttaa näihin ristiriitaisiin tuloksiin. Potilaat, joilla on vasemman kammion hypertrofia ja joilla ei ole aikaisempaa aortan regurgitaatiota, voivat kokea nopeasti kohoavia loppudiastolisia paineita, mikä johtaa sydämen vajaatoimintaan jopa pienillä regurgitanttimäärillä, kuten lievä paravalvulaarinen vuoto havaitaan (6-9). Lisäksi paravalvulaarisella vuodolla saattaa olla suurempi vaikutus eloonjäämiseen potilailla, joilla on heikentynyt vasemman kammion toiminta, verrattuna potilaisiin, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on säilynyt (10).
Lisäksi tutkimuksissa on käytetty eri määritelmiä paravalvulaarista vuotoa, arvioitu paravalvulaarista vuotoa eri aikavälein ja käytetty erilaisia proteeseja. Koska paravalvulaarinen vuoto saattaa pienentyä ajan myötä itselaajentuvissa TAVI-laitteissa, tämä saattaa vaikuttaa tuloksiin (11). Laajalti käytetyt VARC-2-kriteerit paravalvulaaristen vuotojen luokittelussa sisältävät vain kaikukardiografiset mittaukset(1). Erityisesti paravalvulaarisen vuodon kvantitatiivinen arviointi välikerroksissa (lievä-kohtalainen) kaikukardiografialla (TTE) on edelleen vaikeaa. TAVI tietoisessa sedaatiossa tai paikallispuudutuksessa sulkee enemmän tai vähemmän pois perioperatiivisen transesophageal echokardiografian (TEE) käytön. TTE-analyysiä ja paravalvulaarisen vuodon luokittelua rajoittavat potilastekijät, kuten keuhkosairaus, potilaan habitus ja aiempi sydän- ja rintakehäleikkaus. Lisäksi TTE:n on osoitettu aliarvioivan paravalvulaarisen vuodon verrattuna sydämen magneettikuvaukseen (12-14). Kliinisesti merkityksellisen paravalvulaarisen vuodon esiintyminen edellyttää kuitenkin jälkilaajennusta; siksi paravalvulaarisen vuodon luokittelu tulisi mieluiten tehdä leikkauksen aikana.
Hemodynaamisten parametrien on osoitettu olevan suuri arvo kohdistettaessa paravalvulaarista vuotoa implantaation jälkeen (15-18). Nämä objektiiviset parametrit saadaan helposti TAVI:n aikana ja niillä on osoitettu olevan prognostista merkitystä. Kaikki nämä parametrit ovat vasemman kammion loppudiastolisen paineen (LVEDP) funktioita. Esimerkiksi diastolinen delta (DD), joka määritellään gradienttiksi diastolisen aortanpaineen ja LVEDP:n välillä, ≤18 elohopeamillimetriä (mmHg), liittyi haitalliseen ennusteeseen (15). Sykesäätöisellä diastolisella deltalla (HR-DD) (HR-DD= [DD/heartrate] *80) 25 yhdistettynä angiografiseen tai kaikukardiografiseen paravalvulaarisen vuodon arviointiin oli negatiivinen ennustearvo 95–100 % enemmän kuin lievä paravalvulaarinen vuoto. ARI
Sekä kaikukardiografiset että hemodynaamiset mittaukset antavat arvion paravalvulaarisen vuodon määrästä. Toisin kuin kaikukardiografia, MRI antaa tarkan kvantifioinnin paravalvulaarisen vuodon määrästä. Tässä tutkimuksessa tutkijat haluavat arvioida paravalvulaarisen vuodon hemodynaamisten indeksien myötävaikuttavaa arvoa sydämen MRI:llä mitatun paravalvulaarisen vuodon tilavuuden perusteella ja arvioida sen yhteyttä kliinisten tulosten heikkenemiseen viiden vuoden seurannan aikana.
TAVOITTEET 2.1 Ensisijainen tavoite Arvioida toimenpidekohtaisia hemodynaamisia indeksejä paravalvulaarista vuotoa ja yhdistää ne paravalvulaariseen vuotoon sydämen MRI:n avulla.
2.2 Toissijaiset tavoitteet Lyhyen ja pitkän aikavälin tulosten tutkiva arviointi potilailla, joilla on eri vaikeusasteinen paravalvulaarinen vuoto
TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tutkimus on suunniteltu yhdeksi keskukseksi, tutkijan aloitteesta, kliiniseksi tutkimukseksi.
Jos potilaat haluavat osallistua, normaali kliininen hoito ei muutu. TAVI:n jälkeen tutkimukseen osallistujat saavat ylimääräisen sydämen magneettikuvauksen kuukauden sisällä. Seuraavat 3 kuukauden ja 1 vuoden avohoidon kliininen seuranta suoritetaan. Puhelinseuranta suoritetaan 2, 3, 4 ja 5 vuoden kuluttua. Tutkimuksen päättymispäiväksi määritellään päivä, jolloin viimeinen potilas suorittaa viimeisen tutkimussuunnitelmassa suunnitellun käyntinsä.
- TUTKIMUSOPULAATIOT 4.1 Populaatio (perus) Potilaat, joilla on vaikea oireinen aorttaläpän ahtauma ja jotka on osoitettu TAVI:lle erityisen sydäntiimin toimesta, seulotaan mahdollisen osallistumisen varalta. Vaikean oireenmukaisen aorttaläppästenoosin määritelmä on määritelty mukaanottokriteereissä.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
-
Nijmegen, Alankomaat, 6525 GA
- Radboudumc
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Potilaiden tulee olla yli 18-vuotiaita.
- Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan kaikilta potilailta.
- Vaikea aorttaläppästenoosi määritellään seuraavasti: suihkun nopeus yli 4,0 m/s tai Doppler-nopeusindeksi
- Potilailla on oireellinen aorttastenoosi, kuten New York Heart Associationin (NYHA) toiminnallinen luokka 2 tai suurempi, tai muita aorttastenoosin oireita (esim. pyörtyminen tai angina pectoris, jos sepelvaltimotautia ei ole).
- Leikkausriskiä pidetään korkeana tai keskitasoisena STS:n (Social of Thoracic Surgery) riskipistemäärän tai dokumentoidun sydänryhmän sopimuksen mukaan heikkouden tai samanaikaisten sairauksien vuoksi.
- Aortan renkaan halkaisija mitattuna EKG-laukaisemalla CT-skannauksella < 6 kuukautta ennen inkluusiota vastaa käyttöohjeissa ilmoitetut alueet.
- Tukivaltimon halkaisijat (femoraalinen tai subclavian) mitattuna TT-skannauksella < 6 kuukautta ennen inkluusiota täyttävät käyttöohjeissa ilmoitetut alueet.
- Ei ole vasta-aiheita (esim. vaikea klaustrofobia, metalliimplantaatti, vaikea munuaisten vajaatoiminta), ja potilas on valmis menemään sydämen magneettikuvaukseen kotiutuksen yhteydessä 30 päivään TAVI:n jälkeen.
Poissulkemiskriteerit:
- Potilas ei halua tai ei pysty noudattamaan tutkimuksen edellyttämiä seuranta-arviointeja.
- Sydäninfarktista on näyttöä 30 päivän kuluessa indeksitoimenpiteestä.
- Vaikean mitraalisen vajaatoiminnan tai stenoosin esiintyminen.
- Aiemmin olemassa olevan sydänproteesin, venttiilin tai proteesirenkaan läsnäolo missä tahansa asennossa.
- Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) alle 30 %.
- Hoitamaton merkittävä sepelvaltimotauti, joka vaatii revaskularisaatiota.
- Kaikukuvaus sydämensisäisestä massasta, trombista tai kasvillisuudesta, joka viittaa aktiiviseen endokardiittiin.
- Potilas on hemodynaamisesti epästabiili ja tarvitsee inotrooppista tai vasopressiivistä ja/tai mekaanista tukea.
- Keuhkopöhön tai laskimonsisäisten diureettien esiintyminen sydämen vajaatoiminnan stabiloimiseksi indeksitoimenpiteessä.
- Munuaisten vajaatoiminta, joka määritellään seerumin kreatiniiniarvoksi yli 250 umol/l tai loppuvaiheen munuaissairaus, joka vaatii dialyysiä.
- Sairaalalihavuus, määritelty BMI:ksi ≥40.
- Elinajanodote alle vuoden.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Diagnostiikka
- Jako: Ei käytössä
- Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Potilaat, joille tehdään sydämen MRI
Potilaille tehdään sydämen magneettikuvaus 30 päivän sisällä TAVI:n jälkeen paravalvulaarisen vuodon määrän arvioimiseksi Potilaita, joilla on anemia ennen TAVI:ta, pyydetään suorittamaan videokapselin endoskopia ennen TAVI-toimenpiteen suorittamista ja kuusi kuukautta sen jälkeen. |
Potilaita tutkitaan kliinisellä 1,5 Teslan skannerilla, jossa on sydämen ylle keskitetty sydämen radiotaajuusvastaanotinkela ja EKG-seuranta. Seuraavat parametrit arvioidaan: Funktionaalinen kuvantaminen: EKG-porteilla varustettu elokuva vakaan tilan vapaaprecession (SSFP) MRI-kuvat saadaan toistuvien hengityspidätysten aikana pitkän akselin ja lyhyen akselin suunnassa koko vasemman kammion peittäen. Globaali systolinen ja diastolinen toiminta arvioidaan ja vasemman kammion massa lasketaan. Virtauskuvaus: EKG-avainnetut 2D-virtausmittaukset arvioidaan proteettisen venttiilin yläpuolella ja keuhkon rungon tasolla. |
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
PVL:n regurgitaatiofraktio
Aikaikkuna: 30 päivän kuluessa TAVI:sta
|
sydämen MRI:llä mitattuna
|
30 päivän kuluessa TAVI:sta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Hemodynaaminen mittaus diastolinen delta
Aikaikkuna: TAVI:n aikana
|
gradientti diastolisen aorttapaineen ja LVEDP:n välillä
|
TAVI:n aikana
|
|
Verisuonikomplikaatiot
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
Verenvuoto
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
Aivohalvaus/ TIA
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
Pysyvä sydämentahdistimen implantointi
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
Munuaisvaurio
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
Kuolema
Aikaikkuna: Jopa 5 vuotta
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 5 vuotta
|
|
Hemodynaaminen mittaus aortan regurgitaatioindeksi
Aikaikkuna: TAVI:n aikana
|
diastolisen deltan suhde systoliseen aortanpaineeseen
|
TAVI:n aikana
|
|
Laitteen menestys
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi
|
VARC-2 määritelmä
|
Jopa 1 vuosi
|
|
vWD-2A-markkerit ja angiogeneesimarkkerit
Aikaikkuna: ennen TAVI:ta, 24 tunnin sisällä TAVI:n jälkeen, 1-3 kuukautta TAVI:n jälkeen, 6 kuukautta TAVI:n jälkeen ja 1 vuosi TAVI:n jälkeen
|
vWD-2A-markkerien ja angiogeneesimarkkerien laboratorioanalyysit. vWF-2A-markkereihin kuuluvat von Willebrand -tekijän suuren molekyylipainon multimeerit (vWF-HMWM), vWF-antigeeni ja vWF-aktiivisuus (ilmaistuna vWF-ristosetiinikofaktorina [vWF-RCo]). Angiogeneesimarkkereita ovat verisuonten endoteelin kasvutekijä (VEGF) ja angiopoietiini-2 (ANG-2). vWF-HMWM ilmaistaan prosentteina. vWF-antigeeni ja vWF-aktiivisuus ilmaistaan yksikkönä IU/dl. VEGF ja ANG-2 ilmaistaan pg/ml:na. |
ennen TAVI:ta, 24 tunnin sisällä TAVI:n jälkeen, 1-3 kuukautta TAVI:n jälkeen, 6 kuukautta TAVI:n jälkeen ja 1 vuosi TAVI:n jälkeen
|
|
TAVI:n vaikutus angiodysplastisiin vaurioihin
Aikaikkuna: ennen TAVI:ta ja 6 kuukautta TAVI:n jälkeen
|
angiodysplastiset leesiot videokapselin endoskopialla arvioituna
|
ennen TAVI:ta ja 6 kuukautta TAVI:n jälkeen
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Niels van Royen, MD PhD, Radboud University Medical Center
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Arvioitu)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Sydänsairaudet
- Sydän-ja verisuonitaudit
- Hematologiset sairaudet
- Veren hyytymishäiriöt, perinnölliset
- Koagulaatioproteiinien häiriöt
- Hemorragiset häiriöt
- Geneettiset sairaudet, synnynnäiset
- Aorttaläppäsairaus
- Sydänläppäsairaudet
- Kammion ulosvirtauksen estäminen
- Veren hyytymishäiriöt
- Verihiutaleiden häiriöt
- Aorttaläppästenoosi
- Aorttaläpän vajaatoiminta
- Von Willebrandin sairaudet
Muut tutkimustunnusnumerot
- NL70413.091.19
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .