Vurdering av paravalvulær lekkasje etter TAVI ved hemodynamiske målinger og hjerte-MR (APPOSE)

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) har blitt standardbehandlingen hos eldre pasienter med alvorlig symptomatisk aortaklaffstenose og økt kirurgisk risiko på grunn av høy alder og multippel komorbiditet(2-4). Men i motsetning til kirurgisk aortaklafferstatning (SAVR), er paravalvulær lekkasje etter TAVI ganske vanlig. Mer enn moderat paravalvulær lekkasje er assosiert med mellom- og langtidssykelighet og dødelighet(5).

Siden introduksjonen av TAVI har implantasjons- og enhetsteknologien forbedret seg betydelig. Likevel er mild paravalvulær lekkasje fortsatt et vanlig funn etter implantasjon av nye generasjons enheter. Det finnes motstridende bevis angående virkningen av mild versus ingen til triviell paravalvulær lekkasje på dødelighet og sykelighet. Flere faktorer kan ha innflytelse på disse motstridende resultatene. Pasienter med venstre ventrikkelhypertrofi og ingen tidligere aorta-regurgitasjon kan oppleve raskt økende ende-diastoliske trykk som resulterer i hjertesvikt selv ved små regurgitantvolumer sett med mild paravalvulær lekkasje (6-9). Dessuten kan paravalvulær lekkasje ha større innvirkning på overlevelse hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon sammenlignet med pasienter med bevart venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (10).

Videre har studier brukt ulike definisjoner av paravalvulær lekkasje, vurdert paravalvulær lekkasje ved ulike tidsintervaller og brukt ulike proteser. Siden paravalvulær lekkasje kan avta over tid i selvutvidbare TAVI-enheter, påvirket dette potensielt resultatene (11). De mye brukte VARC-2-kriteriene for gradering av paravalvulær lekkasje omfatter kun ekkokardiografiske målinger(1). Spesielt kvantitativ vurdering av paravalvulær lekkasje i de mellomliggende lag (mild-moderat) ved bruk av ekkokardiografi (TTE) er fortsatt vanskelig. TAVI under bevisst sedasjon eller lokalbedøvelse utelukker mer eller mindre bruk av perioperativ transøsofageal ekkokardiografi (TEE). TTE-analyse og gradering av paravalvulær lekkasje er begrenset av pasientfaktorer som lungesykdom, pasienthabitus og tidligere kardio-thoraxkirurgi. Dessuten har TTE vist seg å undervurdere paravalvulær lekkasje sammenlignet med hjerte-MR(12-14). Tilstedeværelsen av klinisk relevant paravalvulær lekkasje nødvendiggjør imidlertid postdilatasjon; Derfor bør gradering av paravalvulær lekkasje fortrinnsvis gjøres intraoperativt.

Hemodynamiske parametere har vist seg å være av stor verdi ved gradering av paravalvulær lekkasje etter implantasjon(15-18). Disse objektive parametrene oppnås enkelt under TAVI og har vist seg å ha prognostisk relevans. Alle disse parametrene er en funksjon av venstre ventrikkel ende-diastolisk trykk (LVEDP). For eksempel var diastolisk delta (DD), definert som gradienten mellom diastolisk aortatrykk og LVEDP, ≤18 millimeter kvikksølv (mmHg) assosiert med ugunstig prognose(15). Hjertefrekvensjustert diastolisk delta (HR-DD) (HR-DD= [DD/hjertefrekvens] *80) 25 kombinert med angiografisk eller ekkokardiografisk vurdering av paravalvulær lekkasje hadde en negativ prediktiv verdi på 95 %-100 % for forekomst av mer enn mild paravalvulær lekkasje. ARI

Både ekkokardiografiske og hemodynamiske mål gir en estimering av mengden paravalvulær lekkasje. I motsetning til ekkokardiografi gir MR nøyaktig kvantifisering av paravalvulært lekkasjevolum. I denne studien ønsker etterforskerne å vurdere bidragsverdien av hemodynamiske indekser for paravalvulær lekkasje basert på paravalvulær lekkasjevolum målt ved hjelp av hjerte-MR og å vurdere sammenhengen med svekkede kliniske utfall i løpet av 5 års oppfølging.

MÅL 2.1 Primært mål Å vurdere per-prosessuelle hemodynamiske indekser for paravalvulær lekkasje og å relatere disse til paravalvulær lekkasje kvantifisert ved hjerte-MR.

2.2 Sekundære mål Å utforskende vurdere kort- og langsiktige utfall hos pasienter med ulik alvorlighetsgrad av paravalvulær lekkasje

STUDIEDESIGN Studien er designet som et enkelt senter, etterforsker-initiert, klinisk studie.

I tilfelle pasienter ønsker å delta er det ingen endring av standard klinisk behandling. Etter TAVI vil studiedeltakerne motta ytterligere hjerte-MR innen 1 måned. Påfølgende 3-måneders og 1-års poliklinisk oppfølging vil bli utført. Telefonoppfølging vil bli utført etter 2,3,4 og 5 år. Slutten av studien er definert som dagen da den siste pasienten fullfører sitt siste besøk planlagt i protokollen.