Beoordeling van paravalvulaire lekkage na TAVI door hemodynamische metingen en cardiale MRI (APPOSE)

INLEIDING EN RATIONALE Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is de standaardbehandeling geworden bij oudere patiënten met ernstige symptomatische aortaklepstenose en verhoogde chirurgische risico's als gevolg van hoge leeftijd en meervoudige comorbiditeit(2-4). In tegenstelling tot chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) komt paravalvulaire lekkage na TAVI vrij vaak voor. Meer dan matige paravalvulaire lekkage wordt in verband gebracht met morbiditeit en mortaliteit op de middellange en lange termijn(5).

Sinds de introductie van TAVI is de implantatie- en devicetechnologie aanzienlijk verbeterd. Desalniettemin blijft milde paravalvulaire lekkage een veel voorkomende bevinding na implantatie van nieuwe generatie apparaten. Er bestaat tegenstrijdig bewijs met betrekking tot de impact van milde versus geen tot triviale paravalvulaire lekkage op mortaliteit en morbiditeit. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op deze tegenstrijdige resultaten. Patiënten met linkerventrikelhypertrofie en geen eerdere aortaklepinsufficiëntie kunnen een snel stijgende einddiastolische druk ervaren, wat kan leiden tot hartfalen, zelfs bij kleine regurgitatievolumes, zoals waargenomen bij milde paravalvulaire lekkage (6-9). Bovendien zou paravalvulaire lekkage een grotere impact kunnen hebben op de overleving bij patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie in vergelijking met patiënten met behouden linkerventrikelejectiefractie(10).

Bovendien hebben onderzoeken verschillende definities van paravalvulaire lekkage gebruikt, paravalvulaire lekkage op verschillende tijdsintervallen beoordeeld en verschillende prothesen gebruikt. Aangezien paravalvulaire lekkage in de loop van de tijd zou kunnen afnemen bij zelfuitbreidbare TAVI-apparaten, heeft dit mogelijk de resultaten beïnvloed(11). De veelgebruikte VARC-2-criteria voor paravalvulaire lekkageclassificatie omvatten alleen echocardiografische metingen(1). Vooral kwantitatieve beoordeling van paravalvulaire lekkage in de intermediaire strata (mild-matig) met behulp van echocardiografie (TTE) blijft moeilijk. TAVI onder bewuste sedatie of lokale anesthesie sluit het gebruik van peri-operatieve trans-oesofageale echocardiografie (TEE) min of meer uit. TTE-analyse en beoordeling van paravalvulaire lekkage wordt beperkt door patiëntfactoren zoals longziekte, patiënthabitus en eerdere cardio-thoracale chirurgie. Bovendien is aangetoond dat TTE paravalvulaire lekkage onderschat in vergelijking met cardiale MRI(12-14). De aanwezigheid van klinisch relevante paravalvulaire lekkage vereist echter postdilatatie; daarom dient de gradatie van paravalvulaire lekkage bij voorkeur intraoperatief plaats te vinden.

Het is aangetoond dat hemodynamische parameters van grote waarde zijn bij het beoordelen van paravalvulaire lekkage na implantatie(15-18). Deze objectieve parameters zijn gemakkelijk te verkrijgen tijdens TAVI en er is aangetoond dat ze prognostische relevantie hebben. Al deze parameters zijn een functie van de linker ventriculaire einddiastolische druk (LVEDP). Diastolische delta (DD), gedefinieerd als de gradiënt tussen diastolische aortadruk en LVEDP, ≤18 millimeter kwik (mmHg), werd bijvoorbeeld in verband gebracht met een ongunstige prognose(15). Voor hartslag gecorrigeerde diastolische delta (HR-DD) (HR-DD= [DD/hartslag] *80) 25 gecombineerd met angiografische of echocardiografische beoordeling van paravalvulaire lekkage had een negatief voorspellende waarde van 95%-100% voor het optreden van meer dan milde paravalvulaire lekkage. ARI

Zowel echocardiografische als hemodynamische metingen geven een schatting van de hoeveelheid paravalvulair lek. In tegenstelling tot echocardiografie biedt MRI een nauwkeurige kwantificering van het paravalvulaire lekvolume. In deze studie willen de onderzoekers de bijdragende waarde van hemodynamische indices van paravalvulaire lekkage beoordelen op basis van het paravalvulaire lekvolume gemeten door middel van cardiale MRI en de associatie ervan met verminderde klinische uitkomsten tijdens een follow-up van 5 jaar beoordelen.

DOELSTELLINGEN 2.1 Hoofddoel Het beoordelen van per-procedurele hemodynamische indices van paravalvulaire lekkage en deze relateren aan paravalvulaire lekkage zoals gekwantificeerd door cardiale MRI.

2.2 Secundaire doelstellingen Exploratief beoordelen van de resultaten op korte en lange termijn bij patiënten met verschillende ernst van paravalvulaire lekkage

ONDERZOEKSOPZET Het onderzoek is opgezet als een door een onderzoeker geïnitieerd klinisch onderzoek in één centrum.

Als patiënten willen deelnemen, verandert er niets aan de standaard klinische zorg. Na TAVI zullen studiedeelnemers binnen 1 maand aanvullende cardiale MRI ontvangen. Daaropvolgende poliklinische klinische follow-up van 3 maanden en 1 jaar zal worden uitgevoerd. Telefonische follow-up vindt plaats na 2,3,4 en 5 jaar. Het einde van het onderzoek wordt gedefinieerd als de dag waarop de laatste patiënt haar/zijn laatste geplande bezoek in het protocol voltooit.