Tehostettu toipumisohjelma laparoskooppisessa kolorektaalisessa kirurgiassa: havainnointiohjattu tutkimus

1. Johdanto

   Yksi modernin kirurgian tärkeimmistä saavutuksista on Henrik Kehletin 1990-luvun puolivälissä pioneerien toteuttama tehostettu palautumisohjelma (ERP) perioperatiivisessa hoidossa [1]. ERP on näyttöön perustuva perioperatiivisen hoidon lähestymistapa, johon kuuluu monitieteinen tiimityö, johon kuuluvat kirurgit, anestesiologit, ravitsemusterapeutit ja sairaanhoitajat ja jonka tavoitteena on vähentää kirurgista stressiä ja aineenvaihduntavasteita sekä elinten toimintahäiriöitä, mikä johtaa nopeampaan toipumiseen leikkauksen jälkeen [ 2].

   Tällainen tiimi työskentelee perioperatiivisessa hoidossa multimodaalisen lähestymistavan mukaisesti, jakaa kaikki hoidon päätepisteet koko perioperatiivisten vaiheiden aikana ja toimii läheisessä suhteessa potilaan kanssa hänen "sairaalamatkallaan". Toisin sanoen jokainen perioperatiivinen vaihe koostuu useista vankoihin tieteellisiin todisteisiin perustuvista ydinelementeistä, jotka eri ammattilaiset toimittavat sairaalan eri osissa [2].

   Muutamat satunnaistetut kliiniset tutkimukset ja meta-analyysi tarjoavat kirjallisuudessa todisteita ERP:n eduista kolorektaalisessa kirurgiassa [3-6]. Useimmissa ei-satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on verrattu potilaita, joille tehdään paksusuolen ja peräsuolen parannusleikkaus, verrokkeihin, jotka ovat joko historiallisia ryhmiä tai eri sairaaloissa leikattuja potilaita [7-9].

   Aiemmassa tutkimuksessa tutkijat osoittivat ERP:n käyttöönoton hyödyt elektiivisessä kolorektaalisessa leikkauksessa vertaamalla 100 potilaan sarjaa, jolle oli leikattu tehostettua toipumishoitoa (ERP-ryhmä), 100 potilaan retrospektiiviseen kohorttiin, jota samat ammattilaiset leikkasivat. samassa laitoksessa ennen ERP:n (Pre-ERP group) käyttöönottoa [10].

   Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia eroja ERP:n jälkeen elektiiviseen kolorektaalileikkaukseen joutuvien potentiaalisten potilaiden sarjan ja retrospektiivisen potilasryhmän välillä, jotka leikattiin perinteisellä perioperatiivisella hoidolla samana ajanjaksona eri kirurgitiimin toimesta ja jotka on viety sairaalaan eri osastolla. sama sairaala.

2. Materiaalit ja menetelmät

Tutkimus suunniteltiin prospektiiviseksi kohortiksi retrospektiivisen samanaikaisen kontrollin kanssa. Prospektiivista sarjaa 100 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin elektiivinen kolorektaalileikkaus ja jotka suorittivat standardoidun ERP-protokollan S. Annan yliopistollisessa sairaalassa Ferrarassa (Italia) vuosina 2013-2015 (ERP-ryhmä), verrattiin retrospektiiviseen sarjaan, jossa oli 100 peräkkäistä potilasta, jotka leikattiin sairaalassa. samassa sairaalassa, samaan aikaan, mutta perinteisellä perioperatiivisella hoitoprotokollalla (ei-ERP-ryhmä). Erilaisista kirurgeista ja osastonhoitajista huolimatta kahdella potilasryhmällä oli samat anestesiologit ja ne sijaitsivat kahdessa erillisessä osastossa.

Vuonna 2012 koottiin tehostettu palautusryhmä, rakennettiin ERP-protokolla Kehletin ja Wilmoren [11] ehdottaman nopeutetun protokollan mukaisesti, minkä jälkeen suoritettiin määräajoin auditointeja. Tähän tutkimukseen kelpasivat kaikki 18–80-vuotiaat potilaat, joille oli suunniteltu elektiivinen kolorektaaliresektio. Poissulkemiskriteerit molemmissa tutkimusryhmissä olivat: ikä > 80 vuotta, American Society of Anesthesia (ASA) -pistemäärä IV, TNM-vaihe IV ja tulehduksellisen suolistosairauden diagnoosi. Irtisanoutumiskriteerit olivat myös samat molemmille ryhmille: 1) ilmainen suun kautta otettava ruokavalio, 2) täydellinen suoliston toiminnan palautuminen (vatsan ja ulosteen poisto), 3) dynaaminen kivunhallinta (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) suun analgesialla, 4) itsenäinen kävely, 5) ei merkkejä infektiosta [10].

Tutkimusprotokolla on paikallisen eettisen toimikunnan hyväksymä (Ihmisaihetutkimuksen eettinen komitea tutkimus numero 52-2011), se on Helsingin julistuksen mukainen ja kaikki potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen. Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos oli oleskelun pituus. (LoS) sairaalassa, otettiin käyttöön toiminnallisen toipumisen proksiksi. Toissijaiset tulokset olivat: postoperatiiviset komplikaatiot, takaisinottoaste, kuolleisuus ja protokollan noudattaminen.

Kaikki komplikaatiot kirjattiin 30 päivään leikkauksen jälkeen, samoin kuin kuolleisuus ja sairaalaan takaisinotto. Protokollan noudattamisen arvioimiseksi kaikki ERP-kohteet kerättiin, kirjattiin ja tarkastettiin riippumattoman tarkkailijan toimesta käyttämällä yksityiskohtaista hoito-ohjelmaa jokaiselle leikkauksen jälkeiselle päivälle. Komplikaatioiden luokitus määriteltiin validoidun luokituksen mukaan [12].

Tiedot kerättiin prospektiivisesti ERP-ryhmän potilaista ja haettiin ei-ERP-ryhmän potilaiden prospektiivisesti ylläpidetystä tietokannasta.

Leikkaus suoritettiin mieluiten laparoskopialla, mutta vaihtoehtoiset lähestymistavat sallittiin ja niistä keskusteltiin potilaiden kanssa. Muunnettu laparoskopia määriteltiin kirurgisen viillon suunnittelemattomaksi laajennukseksi (joko mediaani- tai poikittainen suprapubinen viilto). Kaikki leikkaukset suorittivat kolorektaalkirurgiaan ja pitkälle edenneeseen laparoskopiaan (CVF, GA) perehtyneet kirurgit.

2.1 ERP-ryhmä Potilaat saivat laajaa preoperatiivista neuvontaa protokollakohteista, perioperatiivisen hoidon kaikista vaiheista ja kotiutuskriteereistä sekä monitieteisen tiimin suunnitteleman kuvitetun kirjasen. Ryhmän jäsenet motivoivat potilaita noudattamaan protokollan kohtia koko preoperatiivisen ja postoperatiivisen vaiheen ajan ja heille kerrottiin päivittäisistä saavutettavista tavoitteista. Ennen leikkausta annettiin kannustinspirometrejä ja potilaille opastettiin perioperatiivisia hengitysharjoituksia.

Normaali ateria sallittiin leikkausta edeltävänä päivänä; Hiilihydraattipitoista juomaa määrättiin illalla (100 g maltodekstriiniä 800 ml:ssa nestemäistä juomaa) ja vähintään kaksi tuntia (50 g maltodekstriiniä 400 ml nestemäisessä juomassa) ennen leikkausta. Potilaalle ei määrätty mekaanista suolivalmistetta.

Nenämahaletku (NGT) ja virtsarakon katetri poistettiin toimenpiteen lopussa ja toisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana [13], kun taas vatsan valumia käytettiin valikoivasti.

Leikkauksen jälkeinen kipu saatiin hallintaan rintakehän epiduraalikivulla kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana ja sen jälkeen steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID) tai parasetamolilla. Nestemäisen ja kiinteän ruokavalion jatkaminen ja suonensisäisen nesteen antamisen lopettaminen saavutettiin ensimmäisen ja toisen leikkauksen jälkeisenä päivänä. Potilaat olivat poissa sängystä leikkauksen jälkeisenä päivänä, ja sairaanhoitajat rohkaisivat heitä deambuloimaan ennalta määritellyn aikataulun mukaisesti.

Anestesiaprotokolla standardisoitiin aiemmin muualla kuvatulla tavalla [10]. Lyhyesti sanottuna, sekoitettu anestesia suoritettiin lyhytvaikutteisilla anestesia-aineilla ja keskirintakehän epiduraalisella intraoperatiivisella analgesialla. Huomiota kiinnitettiin normotermian ylläpitämiseen pakotetuilla ilmanlämmityslaitteilla kirurgisten toimenpiteiden aikana ja pyrittiin multimodaaliseen lähestymistapaan postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) ehkäisemiseksi. Laskimonsisäisen nesteen ylikuormitus vältyttiin.

2.2 ERP-ryhmään kuulumattomia potilaita hoidettiin laitoksessa käytössä olevien perinteisten perioperatiivisen hoidon periaatteiden mukaisesti. Erityisesti leikkausta edeltävänä päivänä potilaat paastosivat keskiyöstä, eivät saaneet hiilihydraattipitoista juomaa ja suorittivat mekaanisen suolen valmistelun.

Käytettiin opioidipohjaista anestesiaa rintakehän epiduraalilla tai ilman, kun taas leikkauksen jälkeinen kipu saatiin hallintaan suonensisäisillä opioideilla, rintakehän epiduraalilla tai tulehduskipulääkkeillä.

NGT poistettiin, kun suolen toiminta palautui, kun suun kautta annettavaa ruokintaa jatkettiin, kun taas vatsan dreeni poistettiin suolen liikkeiden yhteydessä.

Potilaiden mobilisaatiolle ei noudatettu ennalta määrättyä aikataulua, ja virtsarakon katetri poistettiin täydessä mobilisaatiossa ja suonensisäisten nesteiden käytön lopettamisen jälkeen.

Potilaat eivät saaneet päivittäisiä tavoitetehtäviä tai erityistä preoperatiivista neuvontaa.

Jotta voitaisiin määrittää ryhmien väliset perioperatiivisen hoidon erot, riippumaton tarkkailija tarkasteli kaikkien potilaiden lääketieteelliset kaaviot arvioidakseen noudattamista 21 protokollasta.

2.3 Tilastollinen analyysi Kliiniset parametrit ilmaistiin mediaanina (kvartiiliväli - IQR 25-75) ja keskiarvona ± standardipoikkeama Shapiro-Wilk-testillä arvioidun jakauman mukaisesti. Kategoriset tiedot esitettiin numeroina. Kliiniset ja patologiset muuttujat analysoitiin Chi-neliö-, t-student- ja Mann-Whitney-testeillä tarpeen mukaan. Kaplan-Meier-testimenetelmällä ja Log-Rank-testillä verrattiin leikkausleikkauksen kestoa, toiminnalliseen toipumiseen kuluvaa aikaa ja sairaalan kestoa ryhmien välillä. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Tilastollinen analyysi suoritettiin IBM SPSS Statistics for Windows -versiolla 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).