Программа ускоренного восстановления при лапароскопической колоректальной хирургии: наблюдательное контролируемое исследование

1. Введение

   Одним из наиболее важных достижений современной хирургии является внедрение в периоперационный период программ расширенного восстановления (ERP), впервые предложенных Хенриком Кехлетом в середине 1990-х годов [1]. ERP — это основанный на фактических данных подход к периоперационной помощи, включающий работу междисциплинарной команды, включающей хирургов, анестезиологов, диетологов и медсестер, которая направлена ​​на снижение хирургического стресса и метаболических реакций, а также дисфункции органов, что приводит к более быстрому восстановлению после операции. 2].

   Такая команда работает с мультимодальным подходом к периоперационному уходу, разделяя все конечные точки управления на периоперационных этапах и действуя в тесном контакте с пациентом на протяжении его / ее «путешествия в больнице». Другими словами, каждый периоперационный этап включает в себя несколько основных элементов, основанных на надежных научных данных, которые выполняются разными специалистами в разных частях больницы [2].

   Несколько рандомизированных клинических испытаний и метаанализа предоставляют в литературе доказательства преимуществ ERP в колоректальной хирургии [3-6]. В большинстве нерандомизированных контролируемых исследований сравнивали пациентов, перенесших операцию по восстановлению колоректального рака, с контролем, представляющим собой либо исторические группы, либо пациентов, оперированных в разных больницах [7-9].

   В предыдущем исследовании исследователи продемонстрировали преимущества внедрения ERP в плановой колоректальной хирургии, сравнив проспективную серию из 100 пациентов, прооперированных в условиях усиленного восстановительного лечения (группа ERP), с ретроспективной когортой из 100 пациентов, оперированных теми же специалистами. в том же учреждении до внедрения ERP (группа Pre-ERP) [10].

   Настоящее исследование направлено на изучение различий между проспективной группой пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию после ЭРП, и ретроспективной группой пациентов, прооперированных с традиционным периоперационным уходом в тот же период другой командой хирургов и госпитализированных в другое отделение. та самая больница.

2. Материалы и методы

Исследование было разработано как проспективная когорта с ретроспективным одновозрастным контролем. Проспективная серия из 100 последовательных пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию, выполняющих стандартизированный протокол ERP в Университетской больнице С. Анны в Ферраре (Италия) в 2013–2015 гг. (группа ERP), сравнивалась с ретроспективной серией из 100 последовательных пациентов, прооперированных в та же больница, в тот же период времени, но с традиционным протоколом периоперационного ухода (группа без ERP). Несмотря на разных хирургов и медсестер, две группы пациентов работали у одних и тех же анестезиологов и находились в двух разных палатах.

В 2012 году была собрана группа расширенного восстановления, разработан протокол ERP в соответствии с ускоренным протоколом, предложенным Кехлетом и Уилмором [11], после чего проводились периодические аудиты. Право на участие в этом исследовании имели все пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, которым была назначена плановая колоректальная резекция. Критериями исключения в обеих исследуемых группах были: возраст > 80 лет, IV балл Американского общества анестезиологов (ASA), IV стадия по TNM и диагноз воспалительного заболевания кишечника. Критерии выписки также были одинаковыми для обеих групп: 1) свободная пероральная диета, 2) полное восстановление функции кишечника (отхождение газов и стула), 3) динамический контроль боли (числовая шкала оценки - NRS ≤ 3) с помощью пероральной анальгезии, 4) самостоятельная ходьба, 5) отсутствие признаков инфекции [10].

Протокол исследования был одобрен локальным комитетом по этике (исследование Комитета по этике исследований на людях № 52-2011), он соответствует Хельсинкской декларации, и все пациенты дали письменное информированное согласие. Основным результатом этого исследования была продолжительность пребывания (LoS) в больнице, принятый в качестве показателя функционального восстановления. Вторичными исходами были: послеоперационные осложнения, частота повторных госпитализаций, смертность и соблюдение протокола.

Все осложнения регистрировали до 30 дней после операции, а также летальность и повторную госпитализацию. Чтобы оценить соблюдение протокола, все элементы ERP были проспективно собраны, зарегистрированы и проверены независимым наблюдателем с использованием подробной программы ухода на каждый послеоперационный день. Классификация осложнений определялась в соответствии с утвержденной классификацией [12].

Данные были собраны проспективно для пациентов в группе ERP и извлечены из проспективно поддерживаемой базы данных для пациентов в группе без ERP.

Хирургическое вмешательство предпочтительно выполнялось лапароскопическим путем, но альтернативные подходы допускались и обсуждались с пациентами. Конверсионная лапароскопия определялась как незапланированное расширение хирургического разреза (либо срединного, либо поперечного надлобкового разреза). Все операции были выполнены хирургами, имеющими опыт колоректальной хирургии и расширенной лапароскопии (CVF, GA).

2.1 Группа ERP Пациенты получили обширное предоперационное консультирование по пунктам протокола, всем этапам периоперационного ухода и критериям выписки, а также иллюстрированный буклет, разработанный междисциплинарной командой. Члены бригады мотивировали пациентов придерживаться пунктов протокола на протяжении предоперационного и послеоперационного этапов и информировали о ежедневных целях, которые необходимо достичь. Перед операцией были предоставлены стимулирующие спирометры, и пациенты были проинструктированы о периоперационных дыхательных упражнениях.

Обычный прием пищи разрешался за день до операции; углеводный напиток назначали вечером (100 г мальтодекстрина в 800 мл жидкого напитка) и не менее чем за два часа (50 г мальтодекстрина в 400 мл жидкого напитка) перед операцией. Ни одному пациенту не назначали механическую подготовку кишечника.

Назогастральный зонд (НГТ) и мочевой катетер удаляли в конце операции и в течение второго дня после операции [13] соответственно, тогда как абдоминальные дренажи использовались выборочно.

Послеоперационный контроль боли был достигнут с помощью торакальной эпидуральной анальгезии в течение первых трех дней после операции, а затем с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола. Возобновление жидкой и твердой диеты и прекращение внутривенного введения жидкости были достигнуты в течение первого и второго дня после операции. Пациентов вставали с постели в первый послеоперационный день, и медсестры поощряли их демобилизацию в соответствии с заранее установленным графиком.

Протокол анестезии был стандартизирован, как описано ранее в другом месте [10]. Вкратце, применялась смешанная анестезия с применением анестетиков короткого действия и внутригрудной эпидуральной интраоперационной анальгезии. Внимание было обращено на поддержание нормотермии с помощью устройств принудительного нагревания воздуха во время хирургических процедур, и применялся мультимодальный подход для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Избегали внутривенной перегрузки жидкостью.

2.2 Пациенты из группы, не входящей в группу ERP, лечились в соответствии с традиционными принципами периоперационного ухода, используемыми в учреждении. В частности, за день до операции пациенты голодали с полуночи, не получали напитков, содержащих углеводы, и выполняли механическую подготовку кишечника.

Использовалась опиоидная анестезия с грудной эпидуральной анестезией или без нее, в то время как послеоперационный контроль боли достигался внутривенными опиоидами, торакальной эпидуральной анестезией или НПВП.

Назогастральный зонд удаляли при восстановлении деятельности кишечника при возобновлении перорального питания, а абдоминальный дренаж — при дефекации.

Предварительно установленный график мобилизации пациентов не применялся, катетер мочевого пузыря удалялся при полной мобилизации и после прекращения внутривенного введения жидкостей.

Пациенты не получали ежедневных целевых заданий или специального предоперационного консультирования.

Чтобы определить различия в периоперационном уходе между группами, независимый наблюдатель изучил медицинские карты всех пациентов, чтобы оценить соблюдение 21 пункта протокола.

2.3 Статистический анализ Клинические параметры были выражены в виде медианы (межквартильный размах - IQR 25-75) и среднего значения ± стандартное отклонение в соответствии с распределением, оцененным с помощью критерия Шапиро-Уилка. Категориальные данные были представлены в виде чисел. Клинические и патологические переменные были проанализированы с помощью критерия хи-квадрат, критерия Стьюдента и Манна-Уитни в зависимости от ситуации. Метод теста Каплана-Мейера и тест Log-Rank использовались для сравнения продолжительности хирургической операции, времени до функционального восстановления и госпитального LoS между группами. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ был выполнен с помощью IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).