Forbedret genopretningsprogram i laparoskopisk kolorektal kirurgi: et observationelt kontrolleret forsøg

1. Introduktion

   En af de vigtigste resultater inden for moderne kirurgi er implementeringen i den perioperative pleje af Enhanced Recovery Programs (ERP'er), som Henrik Kehlet var banebrydende for i midten af ​​1990'erne [1]. ERP er en evidensbaseret perioperativ behandlingstilgang, der involverer et multidisciplinært teamarbejde, herunder kirurger, anæstesiologer, diætister og sygeplejersker, som har til formål at reducere kirurgisk stress og metaboliske reaktioner samt organdysfunktion, hvilket fører til en hurtigere genopretning efter operationen. 2].

   Et sådant team arbejder med en multimodal tilgang til perioperativ pleje, deler alle endepunkter i ledelsen gennem de perioperative faser og handler i tæt relation til patienten under hans/hendes "rejse på hospitalet". Med andre ord omfatter hver perioperativ fase flere kerneelementer baseret på solid videnskabelig evidens, som leveres af forskellige fagfolk i forskellige dele af hospitalet [2].

   Nogle få randomiserede kliniske forsøg og meta-analyser giver bevis i litteraturen for fordelene ved ERP'er i kolorektal kirurgi [3-6]. De fleste ikke-randomiserede kontrollerede undersøgelser har sammenlignet patienter, der gennemgår kolorektal forbedret restitutionskirurgi, med kontroller, der enten er historiske grupper eller patienter opereret på forskellige hospitaler [7-9].

   I en tidligere undersøgelse viste efterforskerne fordelene ved at implementere en ERP i elektiv kolorektal kirurgi ved at sammenligne en prospektiv serie på 100 patienter, der blev opereret på modtagelse af forstærket helbredelsesbehandling (ERP-gruppe), med en retrospektiv kohorte på 100 patienter opereret af de samme fagfolk. på samme institution før indførelsen af ​​ERP (Pre-ERP group) [10].

   Denne undersøgelse har til formål at undersøge forskellene mellem en prospektiv række patienter, der gennemgår elektiv kolorektal kirurgi efter en ERP, og en retrospektiv kohorte af patienter, der blev opereret med traditionel perioperativ behandling i samme periode af et andet hold af kirurger og indlagt på en anden afdeling. samme hospital.

2. Materialer og metoder

Undersøgelsen var designet som en prospektiv kohorte med retrospektiv coeval kontrol. En prospektiv serie på 100 på hinanden følgende patienter, der gennemgår elektiv kolorektal kirurgi, der afslutter en standardiseret ERP-protokol på S. Anna University Hospital i Ferrara (Italien) i 2013-2015 (ERP-gruppe), blev sammenlignet med en retrospektiv serie på 100 på hinanden følgende patienter opereret på samme hospital, i samme tidsrum, men med en traditionel perioperativ behandlingsprotokol (Non-ERP group). På trods af forskellige kirurger og afdelingssygeplejersker delte de to grupper af patienter de samme anæstesiologer og var placeret på to separate afdelinger.

I 2012 blev det forbedrede recovery-team samlet, ERP-protokollen blev bygget op i henhold til den hurtige protokol foreslået af Kehlet og Wilmore [11], og der blev derefter udført periodiske audits. Kvalificerede til denne undersøgelse var alle patienter mellem 18 og 80 år, der var planlagt til elektiv kolorektal resektion. Eksklusionskriterier i begge undersøgelsesgrupper var: alder > 80 år, American Society of Anesthesia (ASA) score IV, TNM stadium IV og diagnose af inflammatorisk tarmsygdom. Udledningskriterierne var også de samme for begge grupper: 1) fri oral diæt, 2) fuldstændig genopretning af tarmfunktionen (passage af flatus og afføring), 3) dynamisk smertekontrol (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) ved oral analgesi, 4) selvstændig gang, 5) ingen tegn på infektion [10].

Studieprotokollen blev godkendt af den lokale etiske komité (Ethical Committee for Human Subject Research undersøgelse nummer 52-2011), den overholder Helsinki-erklæringen, og alle patienter gav skriftligt informeret samtykke. Det primære resultat af denne undersøgelse var opholdets længde. (LoS) på hospitalet, vedtaget som en proxy for funktionel genopretning. Sekundære resultater var: postoperative komplikationer, genindlæggelsesrate, dødelighed og overholdelse af protokollen.

Alle komplikationer blev registreret indtil 30 dage efter operationen, samt dødelighed og hospitalsindlæggelse. For at evaluere overholdelse af protokollen blev alle ERP-elementer prospektivt indsamlet, registreret og kontrolleret af en uafhængig observatør ved hjælp af et detaljeret plejeprogram for hver postoperativ dag. Graderingen af ​​komplikationer blev defineret i henhold til en valideret klassifikation [12].

Data blev indsamlet prospektivt for patienter i ERP-gruppen og hentet fra en prospektivt vedligeholdt database for dem i ikke-ERP-gruppen.

Kirurgi blev fortrinsvis udført ved laparoskopi, men alternative tilgange blev tilladt og drøftet med patienterne. En konverteret laparoskopi blev defineret som en uplanlagt forlængelse af det kirurgiske snit (enten et median eller et tværgående suprapubisk snit). Alle operationer blev udført af kirurger med erfaring i kolorektal kirurgi og avanceret laparoskopi (CVF, GA).

2.1 ERP-gruppe Patienter modtog omfattende præoperativ rådgivning om protokolpunkter, alle faser af perioperativ behandling og udskrivningskriterier sammen med et illustreret hæfte udtænkt af det multidisciplinære team. Patienterne blev motiveret til at overholde protokolpunkter af medlemmer af teamet gennem de præoperative og postoperative faser og blev informeret om de daglige mål, der skulle nås. Incitamentspirometre blev leveret præoperativt, og patienterne blev instrueret i perioperative vejrtrækningsøvelser.

Et normalt måltid var tilladt dagen før operationen; en kulhydratfyldt drik blev ordineret om aftenen (100 gram maltodextrin i 800 ml flydende drik) og mindst to timer (50 gram maltodextrin i 400 ml flydende drik) før operationen. Ingen patient fik ordineret mekanisk tarmforberedelse.

Nasogastrisk sonde (NGT) og blærekateter blev henholdsvis fjernet ved slutningen af ​​proceduren og inden for den anden postoperative dag [13], hvorimod abdominalt dræn blev brugt selektivt.

Postoperativ smertekontrol blev opnået med thorax epidural analgesi inden for de første tre postoperative dage og med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) eller paracetamol derefter. Genoptagelse af flydende og fast kost og seponering af intravenøs væske blev alle opnået inden for den første og den anden postoperative dag. Patienterne var ude af sengen på postoperativ dag et og opfordret af sygeplejersker til at deambulere i henhold til en foruddefineret tidsplan.

Anæstesiprotokollen blev standardiseret som tidligere beskrevet andetsteds [10]. Kort fortalt blev der udført en blandet anæstesi med korttidsvirkende anæstesimidler og mid-thorax epidural intraoperativ analgesi. Opmærksomheden blev lagt på opretholdelse af normothermi med tvungen luftopvarmningsanordninger under kirurgiske procedurer, og en multimodal tilgang til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) blev fulgt. Intravenøs væskeoverbelastning blev undgået.

2.2 Ikke-ERP-gruppepatienter blev behandlet efter traditionelle perioperative plejeprincipper, der er i brug på institutionen. Specifikt dagen før operationen fastede patienterne fra midnat, modtog ingen kulhydratfyldt drik og udførte en mekanisk tarmforberedelse.

Der blev anvendt en opioidbaseret anæstesi med eller uden thorax epidural, mens postoperativ smertekontrol blev opnået ved intravenøse opioider, thorax epidural eller NSAID.

NGT blev fjernet ved genoprettelse af tarmaktivitet, når oral fodring blev genoptaget, mens abdominaldrænet blev fjernet ved afføring.

Der blev ikke fulgt noget foruddefineret skema for patienternes mobilisering, og blærekateteret blev fjernet ved fuld mobilisering og efter seponering af intravenøs væske.

Patienterne modtog ingen daglige målopgaver eller specifik præoperativ rådgivning.

For at bestemme forskelle i perioperativ behandling mellem grupperne gennemgik en uafhængig observatør de medicinske diagrammer for alle patienter for at evaluere overholdelse af de 21 protokolpunkter.

2.3 Statistisk analyse Kliniske parametre blev udtrykt som median (interkvartilområde - IQR 25-75) og gennemsnit ± standardafvigelse i henhold til fordeling vurderet ved Shapiro-Wilk test. Kategoriske data blev præsenteret som tal. Kliniske og patologiske variabler blev analyseret med Chi-square-, t-student- og Mann-Whitney-tests efter behov. Kaplan-Meier-testmetoden og Log-Rank-testen blev brugt til at sammenligne varigheden af ​​kirurgisk operation, tid til funktionel restitution og hospitals-LoS mellem grupper. En P-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført med IBM SPSS Statistics for Windows, version 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).