Programa de Recuperação Aprimorada em Cirurgia Colorretal Laparoscópica: um Estudo Observacional Controlado

1. Introdução

   Uma das conquistas mais importantes da cirurgia moderna é a implementação nos cuidados perioperatórios dos Programas de Recuperação Melhorada (ERPs), iniciados por Henrik Kehlet em meados da década de 1990 [1]. ERP é uma abordagem de cuidado perioperatório baseada em evidências, envolvendo um trabalho de equipe multidisciplinar incluindo cirurgiões, anestesiologistas, nutricionistas e enfermeiros, que visa reduzir o estresse cirúrgico e as respostas metabólicas, bem como a disfunção orgânica, levando assim a uma recuperação mais rápida após a cirurgia. 2].

   Tal equipe trabalha com uma abordagem multimodal para cuidados perioperatórios, compartilhando todos os pontos finais da gestão ao longo das fases perioperatórias e atuando em estreita relação com o paciente ao longo de sua "jornada no hospital". Em outras palavras, cada fase perioperatória compreende vários itens básicos baseados em evidências científicas sólidas que são entregues por diferentes profissionais em diferentes partes do hospital [2].

   Alguns ensaios clínicos randomizados e metanálises fornecem evidências na literatura sobre os benefícios dos ERPs na cirurgia colorretal [3-6]. A maioria dos estudos controlados não randomizados comparou pacientes submetidos à cirurgia de recuperação colorretal aprimorada com controles sendo grupos históricos ou pacientes operados em diferentes hospitais [7-9].

   Em uma investigação anterior, os pesquisadores mostraram os benefícios da implementação de um ERP em cirurgia colorretal eletiva comparando uma série prospectiva de 100 pacientes operados recebendo cuidados de recuperação aprimorados (grupo ERP), com uma coorte retrospectiva de 100 pacientes operados pelos mesmos profissionais na mesma instituição antes da introdução do ERP (grupo Pré-ERP) [10].

   O presente estudo tem como objetivo investigar as diferenças entre uma série prospectiva de pacientes submetidos à cirurgia colorretal eletiva após um ERP e uma coorte retrospectiva de pacientes operados com cuidados perioperatórios tradicionais no mesmo período por uma equipe diferente de cirurgiões e internados em uma enfermaria diferente de o mesmo hospital.

2. Materiais e métodos

O estudo foi concebido como uma coorte prospectiva com controle coevo retrospectivo. Uma série prospectiva de 100 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia colorretal eletiva completando um protocolo ERP padronizado no S. Anna University Hospital em Ferrara (Itália) em 2013-2015 (grupo ERP) foi comparada a uma série retrospectiva de 100 pacientes consecutivos operados no mesmo hospital, no mesmo período de tempo, mas com protocolo tradicional de cuidados perioperatórios (grupo Não-ERP). Apesar de diferentes cirurgiões e enfermeiras de ala, os dois grupos de pacientes compartilhavam os mesmos anestesiologistas e estavam localizados em duas alas separadas.

Em 2012 foi montada a equipe de recuperação aprimorada, construído o protocolo ERP, de acordo com o protocolo fast-track proposto por Kehlet e Wilmore [11], e realizadas auditorias periódicas. Elegíveis para este estudo foram todos os pacientes entre 18 e 80 anos agendados para ressecção colorretal eletiva. Os critérios de exclusão em ambos os grupos de estudo foram: idade > 80 anos, escore IV da American Society of Anesthesia (ASA), estágio IV do TNM e diagnóstico de doença inflamatória intestinal. Os critérios de alta também foram os mesmos para ambos os grupos: 1) dieta oral livre, 2) recuperação completa da função intestinal (passagem de flatos e fezes), 3) controle dinâmico da dor (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) por analgesia oral, 4) marcha independente, 5) sem sinais de infecção [10].

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (Comitê de Ética para Pesquisa em Seres Humanos número 52-2011), está em conformidade com a Declaração de Helsinque e todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito O resultado primário deste estudo foi a duração da internação (LoS) no hospital, adotada como proxy de recuperação funcional. Os desfechos secundários foram: complicações pós-operatórias, taxa de readmissão, mortalidade e adesão ao protocolo.

Todas as complicações foram registradas até 30 dias após a cirurgia, bem como mortalidade e reinternação hospitalar. Para avaliar a adesão ao protocolo, todos os itens do ERP foram coletados prospectivamente, registrados e verificados por um observador independente usando um programa de cuidados detalhado para cada dia de pós-operatório. A classificação das complicações foi definida de acordo com uma classificação validada [12].

Os dados foram coletados prospectivamente para pacientes no grupo ERP e recuperados de um banco de dados mantido prospectivamente para aqueles no grupo Non-ERP.

A cirurgia foi preferencialmente realizada por laparoscopia, mas abordagens alternativas foram permitidas e discutidas com os pacientes. Uma laparoscopia convertida foi definida como uma extensão não planejada da incisão cirúrgica (uma incisão suprapúbica mediana ou transversa). Todas as operações foram realizadas por cirurgiões experientes em cirurgia colorretal e laparoscopia avançada (CVF, GA).

2.1 Grupo ERP Os pacientes receberam amplo aconselhamento pré-operatório sobre itens do protocolo, todas as fases dos cuidados perioperatórios e critérios de alta, juntamente com um livreto ilustrado elaborado pela equipe multidisciplinar. Os pacientes foram motivados a aderir aos itens do protocolo pelos membros da equipe durante todo o pré e pós-operatório e foram informados sobre os objetivos diários a serem alcançados. Espirômetros de incentivo foram fornecidos no pré-operatório e os pacientes foram instruídos para exercícios respiratórios perioperatórios.

Uma refeição normal foi permitida no dia anterior à cirurgia; uma bebida rica em carboidratos foi prescrita à noite (100 gramas de maltodextrina em 800 ml de bebida líquida) e pelo menos duas horas (50 gramas de maltodextrina em 400 ml de bebida líquida) antes da cirurgia. Nenhum paciente foi prescrito preparo intestinal mecânico.

A sonda nasogástrica (SNG) e a sonda vesical foram retiradas ao final do procedimento e no segundo dia pós-operatório [13], respectivamente, enquanto drenos abdominais foram usados ​​seletivamente.

O controle da dor pós-operatória foi obtido com analgesia peridural torácica nos primeiros três dias de pós-operatório e com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol a partir de então. A retomada de dietas líquidas e sólidas e a interrupção de fluidos intravenosos foram alcançadas no primeiro e no segundo dia pós-operatório. Os pacientes saíram do leito no primeiro dia de pós-operatório e foram encorajados pelas enfermeiras a deambular de acordo com um cronograma pré-definido.

O protocolo anestésico foi padronizado conforme previamente descrito em outro lugar [10]. Em resumo, uma anestesia combinada foi realizada com agentes anestésicos de curta duração e analgesia intraoperatória peridural médio-torácica. Foi dada atenção à manutenção da normotermia com dispositivos de aquecimento de ar forçado durante os procedimentos cirúrgicos e uma abordagem multimodal para prevenir náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) foi realizada. A sobrecarga de fluido intravenoso foi evitada.

2.2 Grupo Não-ERP Os pacientes foram tratados de acordo com os princípios tradicionais de cuidados perioperatórios em uso na instituição. Especificamente, no dia anterior à cirurgia, os pacientes jejuaram a partir da meia-noite, não receberam nenhuma bebida rica em carboidratos e realizaram uma preparação intestinal mecânica.

Uma anestesia baseada em opióides com ou sem peridural torácica foi usada, enquanto o controle da dor pós-operatória foi obtido por opióides intravenosos, peridural torácica ou AINEs.

A SNG foi removida na restauração da atividade intestinal quando a alimentação oral foi retomada, enquanto o dreno abdominal foi removido nas evacuações.

Nenhum cronograma pré-definido foi seguido para a mobilização dos pacientes e o cateter vesical foi removido na mobilização total e após a interrupção dos fluidos intravenosos.

Os pacientes não receberam atribuições de metas diárias ou aconselhamento pré-operatório específico.

A fim de determinar as diferenças entre os grupos de cuidados perioperatórios, um observador independente revisou os prontuários de todos os pacientes para avaliar a adesão aos 21 itens do protocolo.

2.3 Análise estatística Os parâmetros clínicos foram expressos como mediana (intervalo interquartílico - IQR 25-75) e média ± desvio padrão de acordo com a distribuição avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Dados categóricos foram apresentados como números. As variáveis ​​clínicas e patológicas foram analisadas com os testes qui-quadrado, t-student e Mann-Whitney, conforme apropriado. O método de teste de Kaplan-Meier e o teste de Log-Rank foram usados ​​para comparar a duração da operação cirúrgica, tempo para recuperação funcional e LoS hospitalar entre os grupos. Um valor P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada com o IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).