Verbeterd herstelprogramma bij laparoscopische colorectale chirurgie: een door observatie gecontroleerd onderzoek

1. Invoering

   Een van de belangrijkste verworvenheden in de moderne chirurgie is de implementatie in de peri-operatieve zorg van Enhanced Recovery Programs (ERP's), ontwikkeld door Henrik Kehlet in het midden van de jaren negentig [1]. ERP is een evidence-based peri-operatieve zorgbenadering, waarbij een multidisciplinair teamwerk betrokken is, waaronder chirurgen, anesthesiologen, diëtisten en verpleegkundigen, die tot doel hebben de chirurgische stress en metabole reacties evenals orgaandisfunctie te verminderen, wat leidt tot een sneller herstel na een operatie [ 2].

   Zo'n team werkt met een multimodale benadering van peri-operatieve zorg, deelt alle eindpunten van het beheer gedurende de peri-operatieve fasen en handelt in nauwe relatie met de patiënt tijdens zijn/haar "reis in het ziekenhuis". Met andere woorden, elke peri-operatieve fase omvat verschillende kernitems op basis van gedegen wetenschappelijk bewijs dat wordt geleverd door verschillende professionals in verschillende delen van het ziekenhuis [2].

   Enkele gerandomiseerde klinische trials en meta-analyse leveren bewijs in de literatuur voor de voordelen van ERP's bij colorectale chirurgie [3-6]. De meeste niet-gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken hebben patiënten die een colorectaal verbeterde hersteloperatie ondergingen, vergeleken met controles uit historische groepen of patiënten die in verschillende ziekenhuizen werden geopereerd [7-9].

   In een eerder onderzoek toonden de onderzoekers de voordelen aan van het implementeren van een ERP bij electieve colorectale chirurgie door een prospectieve reeks van 100 geopereerde patiënten met verbeterde herstelzorg (ERP-groep) te vergelijken met een retrospectief cohort van 100 patiënten geopereerd door dezelfde professionals bij dezelfde instelling vóór de introductie van het ERP (Pre-ERP-groep) [10].

   De huidige studie heeft tot doel de verschillen te onderzoeken tussen een prospectieve reeks patiënten die electieve colorectale chirurgie ondergaan na een ERP en een retrospectief cohort van patiënten die in dezelfde periode werden geopereerd met traditionele peri-operatieve zorg door een ander team van chirurgen en in een ander ziekenhuis werden opgenomen. hetzelfde ziekenhuis.

2. Materialen en methodes

De studie was opgezet als een prospectief cohort met retrospectieve coëvale controle. Een prospectieve reeks van 100 opeenvolgende patiënten die electieve colorectale chirurgie ondergingen en een gestandaardiseerd ERP-protocol voltooiden in het S. Anna Universitair Ziekenhuis in Ferrara (Italië) in 2013-2015 (ERP-groep), werd vergeleken met een retrospectieve reeks van 100 opeenvolgende patiënten die werden geopereerd aan de hetzelfde ziekenhuis, in dezelfde periode, maar met een traditioneel peri-operatief zorgprotocol (Non-ERP-groep). Ondanks verschillende chirurgen en afdelingsverpleegkundigen deelden de twee groepen patiënten dezelfde anesthesiologen en bevonden ze zich op twee aparte afdelingen.

In 2012 is het Enhanced Recovery Team samengesteld, is het ERP-protocol opgebouwd, volgens het door Kehlet en Wilmore voorgestelde versnelde protocol [11], en zijn periodieke audits uitgevoerd. Alle patiënten tussen 18 en 80 jaar oud die gepland waren voor electieve colorectale resectie kwamen in aanmerking voor deze studie. Uitsluitingscriteria in beide onderzoeksgroepen waren: leeftijd > 80 jaar, American Society of Anesthesia (ASA) score IV, TNM stadium IV en diagnose van inflammatoire darmziekte. Ontslagcriteria waren ook hetzelfde voor beide groepen: 1) gratis oraal dieet, 2) volledig herstel van de darmfunctie (passage van flatus en ontlasting), 3) dynamische pijnbestrijding (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) door orale analgesie, 4) zelfstandig lopen, 5) geen tekenen van infectie [10].

Het studieprotocol werd goedgekeurd door de lokale Ethische Commissie (Ethische Commissie voor Onderzoek aan Mensen, studienummer 52-2011), het voldoet aan de Verklaring van Helsinki en alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. De primaire uitkomst van deze studie was de duur van het verblijf (LoS) in het ziekenhuis, aangenomen als een proxy voor functioneel herstel. Secundaire uitkomstmaten waren: postoperatieve complicaties, heropnamepercentage, mortaliteit en naleving van het protocol.

Alle complicaties werden geregistreerd tot 30 dagen na de operatie, evenals mortaliteit en heropname in het ziekenhuis. Om de naleving van het protocol te evalueren, werden alle ERP-items prospectief verzameld, geregistreerd en gecontroleerd door een onafhankelijke waarnemer met behulp van een gedetailleerd zorgprogramma voor elke postoperatieve dag. De graad van complicaties werd gedefinieerd volgens een gevalideerde classificatie [12].

Gegevens werden prospectief verzameld voor patiënten in de ERP-groep en opgehaald uit een prospectief onderhouden database voor patiënten in de niet-ERP-groep.

Chirurgie werd bij voorkeur uitgevoerd door laparoscopie, maar alternatieve benaderingen waren toegestaan ​​en werden met patiënten besproken. Een geconverteerde laparoscopie werd gedefinieerd als een ongeplande verlenging van de chirurgische incisie (een mediane of een transversale suprapubische incisie). Alle operaties werden uitgevoerd door chirurgen met ervaring in colorectale chirurgie en geavanceerde laparoscopie (CVF, GA).

2.1 ERP-groep Patiënten kregen uitgebreide preoperatieve voorlichting over protocolitems, alle fasen van de perioperatieve zorg en ontslagcriteria, samen met een geïllustreerd boekje opgesteld door het multidisciplinaire team. De patiënten werden tijdens de preoperatieve en postoperatieve fase door leden van het team gemotiveerd om zich aan protocolitems te houden en werden geïnformeerd over de dagelijkse doelstellingen die moesten worden bereikt. Incentive spirometers werden preoperatief verstrekt en patiënten werden geïnstrueerd voor perioperatieve ademhalingsoefeningen.

De dag voor de operatie was een normale maaltijd toegestaan; 's Avonds werd een koolhydraatrijke drank voorgeschreven (100 gram maltodextrine in 800 ml drank) en minstens twee uur (50 gram maltodextrine in 400 ml drank) voor de operatie. Geen enkele patiënt kreeg mechanische darmvoorbereiding voorgeschreven.

De neussonde (NGT) en de blaaskatheter werden respectievelijk aan het einde van de procedure en binnen de tweede postoperatieve dag [13] verwijderd, terwijl er selectief gebruik werd gemaakt van abdominale drains.

Postoperatieve pijnbestrijding werd bereikt met thoracale epidurale analgesie binnen de eerste drie postoperatieve dagen en met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) of paracetamol daarna. Hervatting van vloeibare en vaste diëten en stopzetting van intraveneuze vloeistoffen werden allemaal bereikt binnen de eerste en de tweede postoperatieve dag. Patiënten waren op de eerste dag na de operatie uit bed en werden door verpleegkundigen aangemoedigd om te deambuleren volgens een vooraf vastgesteld schema.

Het anesthesieprotocol was gestandaardiseerd zoals eerder elders beschreven [10]. Kort gezegd werd een gemengde anesthesie uitgevoerd met kortwerkende anesthetica en mid-thoracale epidurale intraoperatieve analgesie. Er werd aandacht besteed aan het handhaven van normothermie met geforceerde luchtverwarmingsapparaten tijdens chirurgische ingrepen en er werd gestreefd naar een multimodale aanpak om postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) te voorkomen. Intraveneuze vloeistofoverbelasting werd vermeden.

2.2 Niet-ERP-groep Patiënten werden behandeld volgens de traditionele peri-operatieve zorgprincipes die in de instelling werden gehanteerd. Concreet vastten de patiënten op de dag voor de operatie vanaf middernacht, kregen geen koolhydraatrijke drank en voerden een mechanische darmvoorbereiding uit.

Een opioïde-gebaseerde anesthesie met of zonder thoracale epidurale werd gebruikt, terwijl postoperatieve pijnbestrijding werd bereikt door intraveneuze opioïden, thoracale epidurale of NSAID's.

De NGT werd verwijderd bij herstel van de darmactiviteit bij hervatting van de orale voeding, terwijl de buikdrain werd verwijderd bij stoelgang.

Er werd geen vooraf bepaald schema gevolgd voor de mobilisatie van patiënten en de blaaskatheter werd verwijderd bij volledige mobilisatie en na stopzetting van intraveneuze vloeistoffen.

Patiënten kregen geen dagelijkse doelopdrachten of specifieke preoperatieve counseling.

Om peri-operatieve zorgverschillen tussen groepen vast te stellen, bekeek een onafhankelijke waarnemer de medische dossiers van alle patiënten om de naleving van de 21 protocolitems te evalueren.

2.3 Statistische analyse Klinische parameters werden uitgedrukt als mediaan (interkwartielbereik - IQR 25-75) en gemiddelde ± standaarddeviatie volgens verdeling beoordeeld door Shapiro-Wilk-test. Categorische gegevens werden gepresenteerd als getallen. Klinische en pathologische variabelen werden geanalyseerd met Chi-kwadraat-, t-student- en Mann-Whitney-testen, naargelang het geval. De Kaplan-Meier-testmethode en de Log-Rank-test werden gebruikt om de duur van de chirurgische ingreep, de tijd tot functioneel herstel en ziekenhuis LoS tussen groepen te vergelijken. Een P-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Statistische analyse werd uitgevoerd met IBM SPSS Statistics for Windows, versie 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).