복강경 결장직장 수술의 강화된 회복 프로그램: 관찰 제어 시험

1. 소개

   현대 수술에서 가장 중요한 성과 중 하나는 1990년대 중반 Henrik Kehlet이 개척한 향상된 회복 프로그램(ERP)의 수술 전후 관리 구현입니다[1]. ERP는 외과의사, 마취과 의사, 영양사, 간호사를 포함한 다학제적 팀워크를 포함하는 증거 기반 수술 전후 관리 접근 방식으로, 수술 스트레스와 대사 반응 및 장기 기능 장애를 줄여 수술 후 빠른 회복을 유도하는 것을 목표로 합니다. 2].

   이러한 팀은 수술 전후 관리에 대한 다중 모드 접근 방식으로 작업하고, 수술 전후 단계 전반에 걸쳐 관리의 모든 끝점을 공유하고, 환자의 "병원 여행" 동안 환자와 긴밀한 관계를 유지합니다. 즉, 각 수술기 단계는 병원의 다른 부분에서 다른 전문가에 의해 전달되는 확실한 과학적 증거를 기반으로 하는 몇 가지 핵심 항목으로 구성됩니다[2].

   몇몇 무작위 임상 시험 및 메타 분석은 대장 수술에서 ERP의 이점에 대한 문헌의 증거를 제공합니다[3-6]. 대부분의 비무작위 통제 연구는 대장직장 강화 회복 수술을 받는 환자와 과거 그룹 또는 다른 병원에서 수술을 받은 환자를 비교했습니다[7-9].

   이전 조사에서 조사관은 향상된 회복 관리(ERP 그룹)를 받는 100명의 환자에 대한 전향적 시리즈와 동일한 전문가가 수술한 100명의 환자로 구성된 후향적 코호트를 비교하여 선택적 대장 수술에 ERP를 구현하는 이점을 보여주었습니다. ERP 도입 전 같은 기관(Pre-ERP group) [10].

   본 연구는 ERP 후 선택적 대장암 수술을 받는 일련의 전향적 환자와 동일한 기간에 다른 외과의사 팀에 의해 전통적인 수술 전후 치료로 수술을 받고 다른 병동에 입원한 환자의 후향적 코호트 사이의 차이점을 조사하는 것을 목표로 합니다. 같은 병원.

2. 재료 및 방법

이 연구는 후향적 공동 평가 제어가 있는 전향적 코호트로 설계되었습니다. 2013-2015년(ERP 그룹)에 페라라(이탈리아)의 S. Anna 대학 병원에서 표준화된 ERP 프로토콜을 완료하여 선택적 대장 수술을 받는 100명의 연속 환자의 전향적 시리즈(ERP 그룹)를 같은 병원, 같은 기간, 그러나 전통적인 수술 전후 치료 프로토콜(비 ERP 그룹). 다른 외과 의사와 병동 간호사에도 불구하고 두 그룹의 환자는 동일한 마취과 의사를 공유했으며 두 개의 별도 병동에 위치했습니다.

2012년에 강화된 복구 팀이 구성되었고 Kehlet과 Wilmore[11]가 제안한 패스트 트랙 프로토콜에 따라 ERP 프로토콜이 구축되었으며 정기 감사가 수행되었습니다. 이 연구에 적격한 대상은 선택적 결장직장 절제술이 예정된 18세에서 80세 사이의 모든 환자였습니다. 두 연구 그룹의 제외 기준은 연령 > 80세, American Society of Anesthesia(ASA) 점수 IV, TNM 단계 IV 및 염증성 장 질환 진단이었습니다. 퇴원 기준도 두 군에서 동일하였다: 1) 무료 경구 식사, 2) 완전한 장 기능 회복(위장 및 대변 배출), 3) 경구 진통제에 의한 동적 통증 조절(Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3), 4) 독립적인 보행, 5) 감염 징후 없음[10].

연구 프로토콜은 지역 윤리 위원회(인간 피험자 연구 윤리 위원회 연구 번호 52-2011)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언을 준수하고 모든 환자가 서면 동의서를 제공했습니다. 이 연구의 주요 결과는 체류 기간이었습니다. (LoS)는 병원에서 기능 회복의 프록시로 채택되었습니다. 2차 결과는 수술 후 합병증, 재입원율, 사망률, 프로토콜 준수율이었다.

모든 합병증은 수술 후 30일까지 기록되었으며 사망 및 재입원도 기록되었습니다. 프로토콜 준수 여부를 평가하기 위해 모든 ERP 항목을 전향적으로 수집, 기록 및 독립적인 관찰자가 각 수술 후 세부 관리 프로그램을 사용하여 확인했습니다. 합병증의 등급은 검증된 분류에 따라 정의하였다[12].

데이터는 ERP 그룹의 환자에 대해 전향적으로 수집되었고 비 ERP 그룹에 있는 환자에 대해 전향적으로 유지 관리되는 데이터베이스에서 검색되었습니다.

수술은 복강경으로 시행하는 것이 바람직하지만 대체 접근법이 허용되고 환자와 논의되었습니다. 변환된 복강경 검사는 외과적 절개의 계획되지 않은 확장으로 정의되었습니다(중간 절개 또는 횡단 치골 상부 절개). 모든 수술은 대장직장 수술과 고급 복강경(CVF, GA)에 경험이 있는 외과의에 의해 수행되었습니다.

2.1 ERP 그룹 환자들은 프로토콜 항목, 수술 전후 관리의 모든 단계 및 퇴원 기준에 대한 광범위한 수술 전 상담을 다학제 팀이 고안한 그림 책자와 함께 받았습니다. 환자들은 수술 전 및 수술 후 단계 전체에 걸쳐 팀 구성원에 의해 프로토콜 항목을 준수하도록 동기를 부여받았고 달성해야 할 일일 목표에 대해 정보를 받았습니다. 인센티브 폐활량계는 preoperatively 제공되었고 환자는 perioperative 호흡 운동에 대한 지시를 받았습니다.

수술 전날은 정상적인 식사가 가능합니다. 수술 전 저녁(800ml 액체 음료에 말토덱스트린 100g)과 최소 2시간(400ml 액체 음료에 말토덱스트린 50g)에 탄수화물 함유 음료를 처방했습니다. 어떤 환자도 기계적 장 준비를 처방받지 않았습니다.

비위관(NGT)과 방광 카테터는 각각 시술 종료 시와 수술 후 2일 이내에 제거하였고[13], 복부 배액관은 선택적으로 사용하였다.

수술 후 통증 조절은 수술 후 처음 3일 이내에 흉부 경막외 진통제로 달성되었고 그 이후에는 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 또는 파라세타몰로 달성되었습니다. 유동식 및 고형식의 재개 및 정맥 수액 중단은 모두 수술 후 1일 및 2일 이내에 달성되었습니다. 환자는 수술 후 첫 날 침대에서 나왔고 간호사는 사전 정의된 일정에 따라 보행을 해제하도록 권장했습니다.

마취 프로토콜은 이전에 다른 곳에서 설명한 대로 표준화되었습니다[10]. 요약하면, 속효성 마취제와 흉부 중간 경막외 수술 중 진통제로 혼합 마취를 시행했습니다. 수술 중 강제 공기 가온 장치로 정상 체온을 유지하는 데 주의를 기울였으며 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)를 예방하기 위한 복합적 접근 방식을 추구했습니다. 정맥 유체 과부하를 피했습니다.

2.2 비 ERP 그룹 환자는 기관에서 사용되는 전통적인 수술 전후 관리 원칙에 따라 치료를 받았습니다. 구체적으로, 수술 전날 환자는 자정부터 금식하고 탄수화물이 함유된 음료를 마시지 않았으며 기계적 장정리를 수행했습니다.

흉부 경막외마취를 사용하거나 사용하지 않고 아편유사제 기반 마취를 사용했으며, 수술 후 통증 조절은 정맥 아편유사제, 흉부 경막외마취 또는 NSAID를 사용했습니다.

NGT는 경구 수유 재개 시 장 활동 회복 시 제거하였고, 배변 시 배액관을 제거하였다.

환자의 동원에 대해 사전 정의된 일정을 따르지 않았고 방광 카테터는 완전 동원 시 및 정맥 수액 중단 후에 제거되었습니다.

환자는 일일 목표 할당이나 구체적인 수술 전 상담을 받지 못했습니다.

그룹 간 수술 전후 관리 차이를 확인하기 위해 독립적인 관찰자가 모든 환자의 의료 차트를 검토하여 21개 프로토콜 항목의 준수 여부를 평가했습니다.

2.3 통계 분석 임상 매개변수는 Shapiro-Wilk 테스트로 평가된 분포에 따라 중앙값(사분위수 범위 - IQR 25-75) 및 평균 ± 표준 편차로 표현되었습니다. 범주형 데이터는 숫자로 표시되었습니다. 임상 및 병리학적 변수는 Chi-square, t-student 및 Mann-Whitney 테스트를 적절하게 사용하여 분석했습니다. Kaplan-Meier 테스트 방법과 Log-Rank 테스트를 사용하여 그룹 간 수술 기간, 기능 회복까지의 시간 및 병원 LoS를 비교했습니다. 0.05 미만의 P 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. Windows용 IBM SPSS Statistics 버전 24.0(IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.)을 사용하여 통계 분석을 수행했습니다.