Programa de recuperación mejorada en cirugía colorrectal laparoscópica: un ensayo observacional controlado

1. Introducción

   Uno de los logros más importantes de la cirugía moderna es la implementación en el cuidado perioperatorio de los Programas de Recuperación Mejorada (ERP), iniciados por Henrik Kehlet a mediados de la década de 1990 [1]. ERP es un enfoque de cuidado perioperatorio basado en la evidencia, que involucra el trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cirujanos, anestesiólogos, dietistas y enfermeras, cuyo objetivo es reducir el estrés quirúrgico y las respuestas metabólicas, así como la disfunción orgánica, lo que conduce a una recuperación más rápida después de la cirugía. 2].

   Dicho equipo trabaja con un enfoque multimodal del cuidado perioperatorio, compartiendo todos los criterios de valoración del manejo a lo largo de las fases perioperatorias y actuando en estrecha relación con el paciente a lo largo de su "viaje en el hospital". En otras palabras, cada fase perioperatoria comprende varios elementos básicos basados ​​en evidencia científica sólida que son entregados por diferentes profesionales en diferentes partes del hospital [2].

   Unos pocos ensayos clínicos aleatorios y metanálisis brindan evidencia en la literatura sobre los beneficios de los ERP en la cirugía colorrectal [3-6]. La mayoría de los estudios controlados no aleatorizados compararon pacientes sometidos a cirugía de recuperación mejorada colorrectal con controles que eran grupos históricos o pacientes operados en diferentes hospitales [7-9].

   En una investigación previa, los investigadores demostraron los beneficios de implementar un ERP en cirugía colorrectal electiva comparando una serie prospectiva de 100 pacientes operados recibiendo Enhanced Recovery Care (grupo ERP), con una cohorte retrospectiva de 100 pacientes operados por los mismos profesionales en la misma institución antes de la introducción del ERP (grupo Pre-ERP) [10].

   El presente estudio tiene como objetivo investigar las diferencias entre una serie prospectiva de pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva después de un ERP y una cohorte retrospectiva de pacientes operados con cuidados perioperatorios tradicionales en el mismo período por un equipo diferente de cirujanos y hospitalizados en una sala diferente de el mismo hospital

2. Materiales y métodos

El estudio se diseñó como una cohorte prospectiva con control coetáneo retrospectivo. Se comparó una serie prospectiva de 100 pacientes consecutivos sometidos a cirugía colorrectal electiva completando un protocolo ERP estandarizado en el Hospital Universitario S. Anna de Ferrara (Italia) en 2013-2015 (grupo ERP), con una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos operados en el mismo hospital, en el mismo periodo de tiempo, pero con un protocolo tradicional de cuidados perioperatorios (grupo No-ERP). A pesar de los diferentes cirujanos y enfermeras de la sala, los dos grupos de pacientes compartían los mismos anestesiólogos y estaban ubicados en dos salas separadas.

En 2012 se armó el equipo de recuperación mejorada, se construyó el protocolo ERP, de acuerdo con el protocolo fast-track propuesto por Kehlet y Wilmore [11], y luego se realizaron auditorías periódicas. Elegibles para este estudio fueron todos los pacientes entre 18 y 80 años programados para resección colorrectal electiva. Los criterios de exclusión en ambos grupos de estudio fueron: edad > 80 años, puntuación IV de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), estadio IV TNM y diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal. Los criterios de alta también fueron los mismos para ambos grupos: 1) dieta oral libre, 2) recuperación completa de la función intestinal (evacuación de flatos y heces), 3) control dinámico del dolor (Escala de frecuencia numérica - NRS ≤ 3) mediante analgesia oral, 4) marcha independiente, 5) sin signos de infección [10].

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética local (Comité de Ética para la Investigación con Sujetos Humanos, estudio número 52-2011), cumple con la Declaración de Helsinki y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El resultado principal de este estudio fue la duración de la estadía. (LoS) en el hospital, adoptado como proxy de recuperación funcional. Los resultados secundarios fueron: complicaciones posoperatorias, tasa de reingreso, mortalidad y adherencia al protocolo.

Se registraron todas las complicaciones hasta los 30 días posteriores a la cirugía, así como la mortalidad y los reingresos hospitalarios. Para evaluar la adherencia al protocolo, un observador independiente recolectó, registró y verificó prospectivamente todos los ítems del ERP utilizando un programa de cuidado detallado para cada día postoperatorio. La clasificación de las complicaciones se definió de acuerdo con una clasificación validada [12].

Los datos se recopilaron prospectivamente para los pacientes del grupo ERP y se recuperaron de una base de datos mantenida prospectivamente para los del grupo No ERP.

La cirugía se realizó preferentemente por laparoscopia, pero se permitieron abordajes alternativos y se discutieron con los pacientes. Una laparoscopia convertida se definió como una extensión no planificada de la incisión quirúrgica (ya sea una incisión suprapúbica mediana o transversa). Todas las operaciones fueron realizadas por cirujanos con experiencia en cirugía colorrectal y laparoscopia avanzada (CVF, GA).

2.1 Grupo ERP Los pacientes recibieron un extenso asesoramiento preoperatorio sobre los elementos del protocolo, todas las fases de la atención perioperatoria y los criterios de alta, junto con un folleto ilustrado concebido por el equipo multidisciplinario. Los pacientes fueron motivados para la adherencia a los puntos del protocolo por miembros del equipo a lo largo de las fases preoperatoria y postoperatoria y fueron informados sobre los objetivos diarios a alcanzar. Se proporcionaron espirómetros de incentivo antes de la operación y se instruyó a los pacientes sobre los ejercicios de respiración perioperatorios.

Se permitió una comida normal el día anterior a la cirugía; se prescribió una bebida rica en carbohidratos por la noche (100 gramos de maltodextrina en 800 ml de bebida líquida) y al menos dos horas (50 gramos de maltodextrina en 400 ml de bebida líquida) antes de la cirugía. A ningún paciente se le prescribió preparación mecánica del intestino.

La sonda nasogástrica (SNG) y la sonda vesical se retiraron al final del procedimiento y dentro del segundo día postoperatorio [13], respectivamente, mientras que los drenajes abdominales se utilizaron de forma selectiva.

El control del dolor postoperatorio se logró con analgesia epidural torácica dentro de los tres primeros días postoperatorios y posteriormente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol. La reanudación de las dietas líquidas y sólidas y la interrupción de los líquidos intravenosos se lograron dentro del primer y segundo día postoperatorio. Los pacientes se levantaron de la cama el primer día del postoperatorio y las enfermeras los alentaron a deambular de acuerdo con un programa predefinido.

El protocolo anestésico se estandarizó como se describió anteriormente en otro lugar [10]. En resumen, se realizó una anestesia combinada con agentes anestésicos de acción corta y analgesia intraoperatoria epidural torácica media. Se prestó atención al mantenimiento de la normotermia con dispositivos de calentamiento de aire forzado durante los procedimientos quirúrgicos y se buscó un enfoque multimodal para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO). Se evitó la sobrecarga de líquidos intravenosos.

2.2 Grupo sin ERP Los pacientes fueron tratados de acuerdo con los principios tradicionales de cuidado perioperatorio en uso en la institución. Específicamente, el día anterior a la cirugía, los pacientes ayunaron desde la medianoche, no recibieron bebidas ricas en carbohidratos y realizaron una preparación intestinal mecánica.

Se utilizó una anestesia basada en opioides con o sin epidural torácica, mientras que el control del dolor posoperatorio se logró mediante opioides intravenosos, epidural torácica o AINE.

El SNG se eliminó al restablecerse la actividad intestinal cuando se reanudó la alimentación oral, mientras que el drenaje abdominal se eliminó al defecar.

No se siguió un programa predefinido para la movilización de los pacientes y la sonda vesical se retiró en la movilización completa y después de la interrupción de los líquidos intravenosos.

Los pacientes no recibieron asignaciones de objetivos diarios ni asesoramiento preoperatorio específico.

Para determinar las diferencias en el cuidado perioperatorio entre los grupos, un observador independiente revisó las historias clínicas de todos los pacientes para evaluar la adherencia a los 21 puntos del protocolo.

2.3 Análisis estadístico Los parámetros clínicos se expresaron como mediana (rango intercuartílico - IQR 25-75) y media ± desviación estándar según la distribución evaluada por la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se presentaron como números. Las variables clínicas y patológicas se analizaron con las pruebas Chi-cuadrado, t-student y Mann-Whitney según correspondiera. Se utilizaron el método de prueba de Kaplan-Meier y la prueba Log-Rank para comparar la duración de la operación quirúrgica, el tiempo hasta la recuperación funcional y la LoS hospitalaria entre los grupos. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS Statistics para Windows, versión 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).