Förbättrat återhämtningsprogram i laparoskopisk kolorektalkirurgi: en observationskontrollerad studie

1. Introduktion

   En av de viktigaste framstegen inom modern kirurgi är implementeringen i perioperativ vård av Enhanced Recovery Programs (ERP), pionjärer av Henrik Kehlet i mitten av 1990-talet [1]. ERP är en evidensbaserad perioperativ vårdmetod, som involverar ett multidisciplinärt teamarbete inklusive kirurger, anestesiologer, dietister och sjuksköterskor, som syftar till att minska kirurgisk stress och metabola svar samt organdysfunktion, vilket leder till en snabbare återhämtning efter operation [ 2].

   Ett sådant team arbetar med ett multimodalt förhållningssätt till perioperativ vård, delar alla ledningspunkter under de perioperativa faserna och agerar i nära relation med patienten under hans/hennes "resa på sjukhuset". Varje perioperativ fas består med andra ord av flera kärnpunkter baserade på gedigna vetenskapliga bevis som levereras av olika specialister i olika delar av sjukhuset [2].

   Ett fåtal randomiserade kliniska prövningar och metaanalyser ger bevis i litteraturen för fördelarna med ERP vid kolorektal kirurgi [3-6]. De flesta icke-randomiserade kontrollerade studier har jämfört patienter som genomgår kolorektal förbättrad återhämtning med kontroller som antingen är historiska grupper eller patienter opererade på olika sjukhus [7-9].

   I en tidigare undersökning visade utredarna fördelarna med att implementera ett ERP i elektiv kolorektal kirurgi genom att jämföra en potentiell serie av 100 patienter som opererades på att få förbättrad återhämtningsvård (ERP-grupp), med en retrospektiv kohort på 100 patienter som opererades av samma professionella vid samma institution före införandet av ERP (Pre-ERP group) [10].

   Den här studien syftar till att undersöka skillnaderna mellan en prospektiv serie patienter som genomgår elektiv kolorektal kirurgi efter en ERP och en retrospektiv kohort av patienter som opererats med traditionell perioperativ vård under samma period av ett annat team av kirurger och inlagda på en annan avdelning av samma sjukhus.

2. Material och metoder

Studien utformades som en prospektiv kohort med retrospektiv kovalkontroll. En prospektiv serie av 100 på varandra följande patienter som genomgick elektiv kolorektal kirurgi som kompletterade ett standardiserat ERP-protokoll vid S. Anna University Hospital i Ferrara (Italien) 2013-2015 (ERP-grupp), jämfördes med en retrospektiv serie av 100 på varandra följande patienter som opererades på samma sjukhus, under samma tidsperiod, men med ett traditionellt perioperativt vårdprotokoll (Icke-ERP-grupp). Trots olika kirurger och avdelningssköterskor delade de två patientgrupperna på samma narkosläkare och var placerade på två separata avdelningar.

År 2012 sammansattes det förbättrade återställningsteamet, ERP-protokollet byggdes upp enligt det snabba protokoll som föreslagits av Kehlet och Wilmore [11], och periodiska revisioner utfördes sedan. Kvalificerade för denna studie var alla patienter mellan 18 och 80 år som planerats för elektiv kolorektal resektion. Uteslutningskriterier i båda studiegrupperna var: ålder > 80 år, American Society of Anesthesia (ASA) poäng IV, TNM stadium IV och diagnos av inflammatorisk tarmsjukdom. Urladdningskriterierna var också desamma för båda grupperna: 1) fri oral diet, 2) fullständig återhämtning av tarmfunktionen (passage av flatus och avföring), 3) dynamisk smärtkontroll (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) genom oral analgesi, 4) självständig gång, 5) inga tecken på infektion [10].

Studieprotokollet godkändes av den lokala etiska kommittén (Ethical Committee for Human Subject Research studie nummer 52-2011), det överensstämmer med Helsingforsdeklarationen och alla patienter gav skriftligt informerat samtycke. Det primära resultatet av denna studie var vistelsens längd (LoS) på sjukhuset, antagen som en proxy för funktionell återhämtning. Sekundära utfall var: postoperativa komplikationer, återinläggningsfrekvens, mortalitet och efterlevnad av protokollet.

Alla komplikationer registrerades fram till 30 dagar efter operationen, såväl som dödlighet och återinläggning på sjukhus. För att utvärdera efterlevnaden av protokollet samlades alla ERP-artiklar prospektivt in, registrerades och kontrollerades av en oberoende observatör med hjälp av ett detaljerat vårdprogram för varje postoperativ dag. Graderingen av komplikationer definierades enligt en validerad klassificering [12].

Data samlades in prospektivt för patienter i ERP-gruppen och hämtades från en prospektivt underhållen databas för de i icke-ERP-gruppen.

Kirurgi utfördes företrädesvis med laparoskopi, men alternativa tillvägagångssätt var tillåtna och diskuterades med patienterna. En konverterad laparoskopi definierades som en oplanerad förlängning av det kirurgiska snittet (antingen ett median- eller ett tvärgående suprapubiskt snitt). Alla operationer utfördes av kirurger med erfarenhet av kolorektal kirurgi och avancerad laparoskopi (CVF, GA).

2.1 ERP-grupp Patienterna fick omfattande preoperativ rådgivning om protokollföremål, alla faser av perioperativ vård och utskrivningskriterier, tillsammans med en illustrerad broschyr utarbetad av det multidisciplinära teamet. Patienterna motiverades att följa protokollet av medlemmar i teamet under de preoperativa och postoperativa faserna och informerades om de dagliga målen som skulle uppnås. Incitamentspirometrar tillhandahölls preoperativt och patienterna instruerades för perioperativa andningsövningar.

En normal måltid var tillåten dagen före operationen; en kolhydratfylld dryck ordinerades på kvällen (100 gram maltodextrin i 800 ml flytande dryck) och minst två timmar (50 gram maltodextrin i 400 ml flytande dryck) före operationen. Ingen patient ordinerades mekanisk tarmförberedelse.

Nasogastrisk sond (NGT) och blåskatetern avlägsnades i slutet av proceduren respektive inom den andra postoperativa dagen [13], medan bukdrän användes selektivt.

Postoperativ smärtkontroll uppnåddes med thorax epidural analgesi inom de tre första postoperativa dagarna och med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller paracetamol därefter. Återupptagande av flytande och fast kost och avbrytande av intravenös vätska uppnåddes alla under den första och den andra postoperativa dagen. Patienterna var uppe ur sängen på postoperativ dag ett och uppmuntrades av sjuksköterskor att deambulera enligt ett fördefinierat schema.

Anestesiprotokollet standardiserades som tidigare beskrivits på annat håll [10]. I korthet utfördes en blandad anestesi med kortverkande anestesimedel och mid-thorax epidural intraoperativ analgesi. Uppmärksamhet lades på att upprätthålla normotermi med forcerad luftvärmningsanordningar under kirurgiska ingrepp och ett multimodalt tillvägagångssätt för att förhindra postoperativt illamående och kräkningar (PONV) eftersträvades. Intravenös vätskeöverbelastning undveks.

2.2 Patienter utanför ERP-gruppen behandlades enligt traditionella perioperativa vårdprinciper som används på institutionen. Specifikt dagen före operationen fastade patienterna från midnatt, fick ingen kolhydratfylld dryck och utförde en mekanisk tarmförberedelse.

En opioidbaserad anestesi med eller utan thorax epidural användes, medan postoperativ smärtkontroll uppnåddes med intravenösa opioider, thorax epidural eller NSAID.

NGT avlägsnades vid återställandet av tarmaktiviteten när oral matning återupptogs, medan bukdräneringen avlägsnades vid tarmrörelser.

Inget fördefinierat schema följdes för patienternas mobilisering och blåskatetern avlägsnades vid full mobilisering och efter utsättning av intravenös vätska.

Patienterna fick inga dagliga måluppdrag eller specifik preoperativ rådgivning.

För att fastställa skillnader i perioperativ vård mellan grupper, granskade en oberoende observatör de medicinska diagrammen för alla patienter för att utvärdera efterlevnaden av de 21 protokollet.

2.3 Statistisk analys Kliniska parametrar uttrycktes som median (interkvartilt område - IQR 25-75) och medelvärde ± standardavvikelse enligt fördelning bedömd med Shapiro-Wilk-test. Kategoriska data presenterades som siffror. Kliniska och patologiska variabler analyserades med Chi-square-, t-student- och Mann-Whitney-test efter behov. Kaplan-Meier-testmetoden och Log-Rank-testet användes för att jämföra kirurgisk operations varaktighet, tid till funktionell återhämtning och sjukhusets LoS mellan grupper. Ett P-värde på mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Statistisk analys utfördes med IBM SPSS Statistics for Windows, version 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).