腹腔镜结直肠手术加速康复计划：一项观察性对照试验

1. 介绍

   现代外科最重要的成就之一是由 Henrik Kehlet 在 20 世纪 90 年代中期率先在围手术期护理中实施增强型康复计划 (ERP) [1]。 ERP 是一种基于证据的围手术期护理方法，涉及包括外科医生、麻醉师、营养师和护士在内的多学科团队合作，旨在减少手术应激和代谢反应以及器官功能障碍，从而导致术后更快恢复 [ 2].

   这样的团队采用多模式方法进行围手术期护理，在整个围手术期共享所有管理终点，并在患者的“住院之旅”中与患者保持密切关系。 换句话说，每个围手术期都包含几个基于可靠科学证据的核心项目，这些项目由医院不同部门的不同专业人员提供 [2]。

   一些随机临床试验和荟萃分析在文献中提供了 ERP 在结直肠手术中的益处的证据 [3-6]。 大多数非随机对照研究比较了接受结直肠加速康复手术的患者与对照组，这些患者既可以是历史组，也可以是在不同医院接受过手术的患者[7-9]。

   在之前的一项调查中，研究人员通过比较 100 名接受加速康复护理（ERP 组）手术的前瞻性系列患者与由相同专业人员进行手术的 100 名患者的回顾性队列，展示了在择期结直肠手术中实施 ERP 的好处在同一机构引入 ERP 之前（Pre-ERP group）[10]。

   本研究旨在调查 ERP 后接受择期结直肠手术的前瞻性系列患者与由不同外科医生团队在同一时期接受传统围手术期护理并在不同病房住院的患者的回顾性队列之间的差异。同一家医院。

2. 材料和方法

该研究被设计为具有回顾性同期对照的前瞻性队列。 将 2013 年至 2015 年在费拉拉（意大利）S. Anna 大学医院完成标准化 ERP 方案的 100 名连续接受择期结直肠手术的患者（ERP 组）的前瞻性系列与在同一家医院，同一时间段，但采用传统的围手术期护理方案（非 ERP 组）。 尽管外科医生和病房护士不同，但两组患者共享相同的麻醉师，并且位于两个不同的病房。

2012 年，强化恢复团队成立，根据 Kehlet 和 Wilmore [11] 提出的快速通道协议建立了 ERP 协议，然后进行了定期审计。 符合这项研究条件的是所有计划进行择期结直肠切除术的 18 至 80 岁患者。 两个研究组的排除标准为：年龄 > 80 岁、美国麻醉学会 (ASA) 评分 IV、TNM 分期 IV 和诊断为炎症性肠病。 两组的出院标准也相同：1) 自由进食，2) 肠道功能完全恢复（排气和排便），3) 动态疼痛控制（数字速率量表 - NRS ≤ 3）通过口服镇痛，4)独立行走，5）无感染迹象[10]。

研究方案经当地伦理委员会批准（人类受试者研究伦理委员会研究编号52-2011），符合赫尔辛基宣言，所有患者均提供书面知情同意书 本研究的主要结果是住院时间(LoS) 在医院中，作为功能恢复的代表。 次要结果是：术后并发症、再入院率、死亡率和对方案的依从性。

记录所有并发症直到手术后 30 天，以及死亡率和再入院率。 为了评估对协议的遵守情况，所有 ERP 项目均由独立观察员使用详细的术后每一天护理计划前瞻性地收集、记录和检查。 并发症的分级是根据经过验证的分类 [12] 定义的。

前瞻性收集 ERP 组患者的数据，并从前瞻性维护的数据库中检索非 ERP 组患者的数据。

手术最好通过腹腔镜进行，但也允许采用其他方法并与患者讨论。 转换的腹腔镜检查被定义为手术切口的计划外延伸（正中或横向耻骨上切口）。 所有手术均由在结直肠手术和高级腹腔镜检查 (CVF, GA) 方面经验丰富的外科医生进行。

2.1 ERP 组 患者接受了关于方案项目、围手术期护理的所有阶段和出院标准的广泛术前咨询，以及由多学科团队构思的插图手册。 在整个术前和术后阶段，团队成员都激励患者遵守协议项目，并告知要实现的日常目标。 术前提供激励性肺活量计，并指导患者进行围手术期呼吸练习。

手术前一天允许正常进餐；在晚上和手术前至少两个小时（在 400 毫升液体饮料中加入 50 克麦芽糖糊精）晚上开了含碳水化合物的饮料（800 毫升液体饮料中加入 100 克麦芽糖糊精）。 没有患者接受机械肠道准备。

鼻胃管 (NGT) 和膀胱导管分别在手术结束时和术后第二天移除 [13]，而选择性地使用腹腔引流管。

术后前三天通过胸段硬膜外镇痛实现了术后疼痛控制，之后使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 或扑热息痛。 术后第一天和第二天恢复流质和固体饮食，停止静脉输液。 患者在术后第一天下床，护士鼓励患者按照预定时间表下床活动。

麻醉方案已按照之前其他地方的描述进行了标准化 [10]。 简而言之，采用短效麻醉剂和中段胸段硬膜外术中镇痛进行混合麻醉。 在手术过程中注意使用强制空气加温装置保持正常体温，并采用多模式方法来防止术后恶心和呕吐 (PONV)。 避免了静脉内液体超负荷。

2.2 非 ERP 组患者根据机构使用的传统围手术期护理原则进行治疗。 具体来说，在手术前一天，患者从午夜开始禁食，不喝含碳水化合物的饮料，并进行机械肠道准备。

使用基于阿片类药物的麻醉，伴或不伴胸段硬膜外麻醉，而术后疼痛控制通过静脉内阿片类药物、胸段硬膜外麻醉或非甾体抗炎药实现。

当恢复经口喂养时，在肠道活动恢复时移除 NGT，而在排便时移除腹腔引流管。

患者的活动没有遵循预定的时间表，并且在完全活动和停止静脉输液后拔除膀胱导管。

患者没有接受每日目标分配或具体的术前咨询。

为了确定两组之间的围手术期护理差异，一名独立观察员审查了所有患者的病历以评估对 21 项方案项目的依从性。

2.3 统计分析根据夏皮罗-威尔克检验评估的分布，临床参数表示为中位数（四分位距-IQR 25-75）和平均值±标准偏差。 分类数据以数字表示。 适当时用卡方检验、t-student 检验和 Mann-Whitney 检验分析临床和病理变量。 Kaplan-Meier检验方法和Log-Rank检验用于比较组间手术时间、功能恢复时间和医院LoS。 小于 0.05 的 P 值被认为具有统计学意义。 使用 IBM SPSS Statistics for Windows，版本 24.0（IBM Corp. Armonk，NY：IBM Corp.）进行统计分析。