Program rozšířeného zotavení v laparoskopické kolorektální chirurgii: observační kontrolovaná studie

1. Úvod

   Jedním z nejdůležitějších úspěchů v moderní chirurgii je implementace programů Enhanced Recovery Programs (ERP) v perioperační péči, jejichž průkopníkem byl Henrik Kehlet v polovině 90. let [1]. ERP je peroperační přístup založený na důkazech, který zahrnuje multidisciplinární týmovou práci zahrnující chirurgy, anesteziology, dietology a zdravotní sestry, jejímž cílem je snížit chirurgický stres a metabolické reakce a také dysfunkci orgánů, což vede k rychlejšímu zotavení po operaci [ 2].

   Takový tým pracuje s multimodálním přístupem k perioperační péči, sdílí všechny koncové body managementu během perioperačních fází a jedná v úzkém vztahu s pacientem během jeho „cesty v nemocnici“. Jinými slovy, každá perioperační fáze obsahuje několik základních položek založených na solidních vědeckých důkazech, které poskytují různí odborníci v různých částech nemocnice [2].

   Několik randomizovaných klinických studií a metaanalýz poskytuje v literatuře důkazy o výhodách ERP v kolorektální chirurgii [3–6]. Většina nerandomizovaných kontrolovaných studií srovnávala pacienty podstupující kolorektální operaci se zesíleným zotavením s kontrolami, které byly buď historické skupiny, nebo pacienti operovaní v různých nemocnicích [7–9].

   V předchozím šetření vyšetřovatelé prokázali přínosy zavedení ERP při elektivní kolorektální chirurgii srovnáním prospektivní série 100 pacientů operovaných v rámci rozšířené rekonvalescenční péče (skupina ERP) s retrospektivní kohortou 100 pacientů operovaných stejnými odborníky. ve stejné instituci před zavedením ERP (Pre-ERP group) [10].

   Cílem této studie je prozkoumat rozdíly mezi prospektivní sérií pacientů podstupujících elektivní kolorektální operaci po ERP a retrospektivní kohortou pacientů operovaných tradiční perioperační péčí ve stejném období jiným týmem chirurgů a hospitalizovaných na jiném oddělení stejná nemocnice.

2. Materiály a metody

Studie byla navržena jako prospektivní kohorta s retrospektivní koevalní kontrolou. Prospektivní série 100 po sobě jdoucích pacientů podstupujících elektivní kolorektální operaci, která dokončila standardizovaný protokol ERP ve Fakultní nemocnici S. Anny ve Ferrara (Itálie) v letech 2013-2015 (skupina ERP), byla porovnána s retrospektivní sérií 100 po sobě jdoucích pacientů operovaných v ve stejné nemocnici, ve stejném časovém období, ale s tradičním protokolem perioperační péče (skupina Non-ERP). Navzdory různým chirurgům a sestrám na oddělení sdílely tyto dvě skupiny pacientů stejné anesteziology a byly umístěny na dvou samostatných odděleních.

V roce 2012 byl sestaven vylepšený tým pro obnovu, byl sestaven protokol ERP podle zrychleného protokolu navrženého Kehletem a Wilmorem [11] a poté byly prováděny pravidelné audity. Pro tuto studii byli způsobilí všichni pacienti ve věku 18 až 80 let, u kterých byla plánována elektivní kolorektální resekce. Kritéria pro vyloučení v obou studijních skupinách byla: věk > 80 let, skóre Americké společnosti pro anestezii (ASA) IV, TNM stadium IV a diagnóza zánětlivého onemocnění střev. Kritéria pro vypouštění byla také pro obě skupiny stejná: 1) volná perorální dieta, 2) úplné obnovení funkce střev (průchod plynatosti a stolice), 3) dynamická kontrola bolesti (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) orální analgezií, 4) samostatná chůze, 5) bez známek infekce [10].

Protokol studie byl schválen místní etickou komisí (studie Etické komise pro výzkum lidských subjektů číslo 52-2011), je v souladu s Helsinskou deklarací a všichni pacienti poskytli písemný informovaný souhlas. Primárním výsledkem této studie byla délka pobytu (LoS) v nemocnici, přijatý jako zástupce funkčního zotavení. Sekundární výstupy byly: pooperační komplikace, četnost opětovného přijetí, mortalita a dodržování protokolu.

Všechny komplikace byly zaznamenány do 30 dnů po operaci, stejně jako mortalita a hospitalizace. Pro hodnocení dodržování protokolu byly všechny položky ERP prospektivně shromážděny, zaznamenány a zkontrolovány nezávislým pozorovatelem pomocí podrobného programu péče pro každý pooperační den. Grading komplikací byl definován podle validované klasifikace [12].

Data byla shromážděna prospektivně pro pacienty ve skupině ERP a získána z prospektivně udržované databáze pro pacienty ve skupině Non-ERP.

Chirurgie byla přednostně prováděna laparoskopií, ale byly povoleny alternativní přístupy, které byly s pacienty diskutovány. Konvertovaná laparoskopie byla definována jako neplánované prodloužení chirurgického řezu (buď střední nebo příčný suprapubický řez). Všechny operace byly prováděny chirurgy se zkušenostmi v kolorektální chirurgii a pokročilé laparoskopii (CVF, GA).

2.1 Skupina ERP Pacienti obdrželi rozsáhlé předoperační poradenství týkající se položek protokolu, všech fází perioperační péče a kritérií propuštění spolu s ilustrovanou brožurou vytvořenou multidisciplinárním týmem. Pacienti byli členy týmu motivováni k dodržování položek protokolu během předoperační a pooperační fáze a byli informováni o denních cílech, kterých má být dosaženo. Předoperačně byly poskytnuty stimulační spirometry a pacienti byli instruováni k peroperačnímu dechovému cvičení.

Den před operací bylo povoleno normální jídlo; byl předepsán nápoj s obsahem sacharidů večer (100 gramů maltodextrinu v 800 ml tekutého nápoje) a nejméně dvě hodiny (50 gramů maltodextrinu ve 400 ml tekutého nápoje) před operací. Žádnému pacientovi nebyla předepsána mechanická příprava střev.

Nazogastrická sonda (NGT) a katétr močového měchýře byly odstraněny na konci výkonu a během druhého pooperačního dne [13], zatímco abdominální drény byly selektivně použity.

Pooperační bolesti bylo dosaženo hrudní epidurální analgezií během prvních tří pooperačních dnů a poté nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo paracetamolem. Obnovení tekuté a pevné stravy a vysazení nitrožilních tekutin bylo dosaženo během prvního a druhého pooperačního dne. První pooperační den byli pacienti z lůžka a sestry je povzbuzovaly k deambulaci podle předem definovaného plánu.

Anestetický protokol byl standardizován, jak bylo dříve popsáno jinde [10]. Stručně řečeno, byla provedena smíšená anestezie s krátkodobě působícími anestetiky a střední hrudní epidurální intraoperační analgezií. Pozornost byla věnována udržení normotermie pomocí zařízení pro nucené ohřívání vzduchu během chirurgických zákroků a byl sledován multimodální přístup k prevenci pooperační nevolnosti a zvracení (PONV). Bylo zabráněno intravenóznímu přetížení tekutinami.

2.2 Skupina non-ERP Pacienti byli léčeni podle tradičních principů perioperační péče používaných v ústavu. Konkrétně den před operací se pacienti od půlnoci nalačnili, nedostávali žádný nápoj s obsahem sacharidů a prováděli mechanickou přípravu střev.

Byla použita anestezie založená na opioidech s nebo bez hrudního epidurálu, zatímco pooperační bolesti bylo dosaženo intravenózními opioidy, hrudním epidurálem nebo NSAID.

NGT byl odstraněn při obnovení střevní aktivity, když bylo obnoveno orální podávání, zatímco břišní drén byl odstraněn při pohybu střev.

Nebylo dodrženo žádné předem definované schéma mobilizace pacientů a katétr močového měchýře byl odstraněn při plné mobilizaci a po přerušení intravenózního podávání tekutin.

Pacienti nedostali žádné denní úkoly ani specifické předoperační poradenství.

Aby bylo možné určit rozdíly v perioperační péči mezi skupinami, nezávislý pozorovatel zkontroloval lékařské tabulky všech pacientů, aby vyhodnotil dodržování 21 položek protokolu.

2.3 Statistická analýza Klinické parametry byly vyjádřeny jako medián (interkvartilní rozmezí - IQR 25-75) a průměr ± standardní odchylka podle distribuce hodnocené Shapiro-Wilkovým testem. Kategorická data byla prezentována jako čísla. Klinické a patologické proměnné byly podle potřeby analyzovány pomocí Chí-kvadrát, t-student a Mann-Whitney. Kaplan-Meierova testovací metoda a Log-Rank test byly použity k porovnání délky chirurgického výkonu, doby do funkčního zotavení a nemocničního LoS ​​mezi skupinami. Hodnota P menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistická analýza byla provedena pomocí IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY: IBM Corp.).