Programme de récupération améliorée en chirurgie colorectale laparoscopique : un essai contrôlé observationnel

1. Introduction

   L'une des réalisations les plus importantes de la chirurgie moderne est la mise en œuvre dans les soins périopératoires des programmes de récupération améliorée (ERP), mis au point par Henrik Kehlet au milieu des années 1990 [1]. L'ERP est une approche de soins périopératoires fondée sur des preuves, impliquant un travail d'équipe multidisciplinaire comprenant des chirurgiens, des anesthésistes, des diététiciens et des infirmières, qui vise à réduire le stress chirurgical et les réponses métaboliques ainsi que le dysfonctionnement des organes, conduisant ainsi à une récupération plus rapide après la chirurgie. 2].

   Une telle équipe travaille avec une approche multimodale des soins périopératoires, partageant tous les points de terminaison de la prise en charge tout au long des phases périopératoires, et agissant en étroite relation avec le patient tout au long de son « parcours hospitalier ». En d'autres termes, chaque phase périopératoire comprend plusieurs éléments de base basés sur des preuves scientifiques solides qui sont délivrés par différents professionnels dans différentes parties de l'hôpital [2].

   Quelques essais cliniques randomisés et méta-analyses apportent des preuves dans la littérature du bénéfice des ERP en chirurgie colorectale [3-6]. La plupart des études contrôlées non randomisées ont comparé des patients subissant une chirurgie de récupération colorectale assistée avec des témoins constitués soit de groupes historiques, soit de patients opérés dans différents hôpitaux [7-9].

   Dans une précédente enquête, les investigateurs ont montré l'intérêt de la mise en place d'un ERP en chirurgie colorectale élective en comparant une série prospective de 100 patients opérés en soins de récupération assistée (groupe ERP), avec une cohorte rétrospective de 100 patients opérés par les mêmes professionnels. dans le même établissement avant la mise en place de l'ERP (Groupe Pré-ERP) [10].

   La présente étude vise à étudier les différences entre une série prospective de patients subissant une chirurgie colorectale élective suite à un ERP et une cohorte rétrospective de patients opérés en soins périopératoires traditionnels à la même période par une équipe de chirurgiens différente et hospitalisés dans un autre service de le même hôpital.

2. Matériels et méthodes

L'étude a été conçue comme une cohorte prospective avec contrôle contemporain rétrospectif. Une série prospective de 100 patients consécutifs subissant une chirurgie colorectale élective complétant un protocole ERP standardisé à l'hôpital universitaire S. Anna de Ferrara (Italie) en 2013-2015 (groupe ERP), a été comparée à une série rétrospective de 100 patients consécutifs opérés au même hôpital, dans le même laps de temps, mais avec un protocole de soins périopératoires traditionnel (groupe Hors ERP). Malgré des chirurgiens et des infirmières de service différents, les deux groupes de patients partageaient les mêmes anesthésistes et étaient situés dans deux services distincts.

En 2012, l'équipe de récupération assistée a été constituée, le protocole ERP a été construit, selon le protocole accéléré proposé par Kehlet et Wilmore [11], et des audits périodiques ont ensuite été effectués. Étaient éligibles pour cette étude tous les patients âgés de 18 à 80 ans programmés pour une résection colorectale élective. Les critères d'exclusion dans les deux groupes d'étude étaient : âge > 80 ans, score IV de l'American Society of Anesthesia (ASA), stade IV TNM et diagnostic de maladie intestinale inflammatoire. Les critères de sortie étaient également les mêmes pour les deux groupes : 1) alimentation orale libre, 2) récupération complète de la fonction intestinale (passage des flatulences et des selles), 3) contrôle dynamique de la douleur (Numerical Rate Scale - NRS ≤ 3) par analgésie orale, 4) marche autonome, 5) aucun signe d'infection [10].

Le protocole de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique local (Ethical Committee for Human Subject Research study number 52-2011), il est conforme à la Déclaration d'Helsinki et tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Le résultat principal de cette étude était la durée du séjour (LoS) à l'hôpital, adopté comme proxy de récupération fonctionnelle. Les critères de jugement secondaires étaient : les complications postopératoires, le taux de réadmission, la mortalité et l'adhésion au protocole.

Toutes les complications ont été enregistrées jusqu'à 30 jours après la chirurgie, ainsi que la mortalité et la réadmission à l'hôpital. Pour évaluer le respect du protocole, tous les éléments de l'ERP ont été collectés de manière prospective, enregistrés et vérifiés par un observateur indépendant à l'aide d'un programme de soins détaillé pour chaque jour postopératoire. Le classement des complications a été défini selon une classification validée [12].

Les données ont été recueillies de manière prospective pour les patients du groupe ERP et extraites d'une base de données maintenue de manière prospective pour ceux du groupe non ERP.

La chirurgie était de préférence réalisée par laparoscopie, mais des approches alternatives étaient autorisées et discutées avec les patients. Une laparoscopie convertie a été définie comme une extension non planifiée de l'incision chirurgicale (soit une médiane, soit une incision sus-pubienne transversale). Toutes les opérations ont été réalisées par des chirurgiens expérimentés en chirurgie colorectale et en laparoscopie avancée (CVF, GA).

2.1 Groupe ERP Les patients ont reçu des conseils préopératoires détaillés sur les éléments du protocole, toutes les phases des soins périopératoires et les critères de sortie, ainsi qu'un livret illustré conçu par l'équipe multidisciplinaire. Les patients ont été motivés à respecter les items du protocole par les membres de l'équipe tout au long des phases préopératoires et postopératoires et ont été informés des objectifs quotidiens à atteindre. Des spiromètres incitatifs ont été fournis en préopératoire et les patients ont reçu des instructions pour les exercices de respiration périopératoires.

Un repas normal était autorisé la veille de l'intervention ; une boisson chargée en glucides était prescrite le soir (100 grammes de maltodextrine dans 800 ml de boisson liquide) et au moins deux heures (50 grammes de maltodextrine dans 400 ml de boisson liquide) avant l'intervention. Aucun patient ne s'est vu prescrire de préparation mécanique de l'intestin.

La sonde nasogastrique (NGT) et le cathéter vésical ont été retirés à la fin de la procédure et au cours du deuxième jour postopératoire [13], respectivement, tandis que les drains abdominaux ont été utilisés de manière sélective.

Le contrôle de la douleur postopératoire a été obtenu avec une analgésie péridurale thoracique dans les trois premiers jours postopératoires et avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou du paracétamol par la suite. La reprise des régimes liquides et solides et l'arrêt des fluides intraveineux ont tous été réalisés au cours du premier et du deuxième jour postopératoire. Les patients étaient levés le premier jour postopératoire et encouragés par les infirmières à déambuler selon un horaire prédéfini.

Le protocole anesthésique a été standardisé comme décrit précédemment ailleurs [10]. En bref, une anesthésie mixte a été réalisée avec des agents anesthésiques à courte durée d'action et une analgésie peropératoire péridurale mi-thoracique. L'attention a été portée sur le maintien de la normothermie avec des dispositifs de réchauffement à air pulsé pendant les interventions chirurgicales et une approche multimodale pour prévenir les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) a été poursuivie. La surcharge liquidienne intraveineuse a été évitée.

2.2 Groupe hors ERP Les patients ont été traités selon les principes traditionnels de soins périopératoires en vigueur à l'établissement. Plus précisément, la veille de la chirurgie, les patients ont jeûné à partir de minuit, n'ont reçu aucune boisson chargée en glucides et ont effectué une préparation mécanique de l'intestin.

Une anesthésie à base d'opioïdes avec ou sans péridurale thoracique a été utilisée, tandis que le contrôle de la douleur postopératoire a été réalisé par des opioïdes intraveineux, une péridurale thoracique ou des AINS.

Le NGT a été retiré lors de la restauration de l'activité intestinale lors de la reprise de l'alimentation orale, tandis que le drain abdominal a été retiré lors des selles.

Aucun programme prédéfini n'a été suivi pour la mobilisation des patients et le cathéter vésical a été retiré à la mobilisation complète et après l'arrêt des fluides intraveineux.

Les patients n'ont pas reçu d'objectifs quotidiens ni de conseils préopératoires spécifiques.

Afin de déterminer les différences de soins périopératoires entre les groupes, un observateur indépendant a examiné les dossiers médicaux de tous les patients pour évaluer le respect des 21 éléments du protocole.

2.3 Analyse statistique Les paramètres cliniques ont été exprimés en médiane (intervalle interquartile - IQR 25-75) et en moyenne ± écart type selon la distribution évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les données catégorielles ont été présentées sous forme de nombres. Les variables cliniques et pathologiques ont été analysées avec les tests Chi-carré, t-student et Mann-Whitney, le cas échéant. La méthode de test de Kaplan-Meier et le test Log-Rank ont ​​été utilisés pour comparer la durée de l'intervention chirurgicale, le temps de récupération fonctionnelle et la durée de vie hospitalière entre les groupes. Une valeur P inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. L'analyse statistique a été effectuée avec IBM SPSS Statistics pour Windows, version 24.0 (IBM Corp. Armonk, NY : IBM Corp.).