MeSenteric Sparing versus High Ligation Ileocolic resektio toistuvan Crohnin taudin ehkäisyyn (VARAT) (SPARES)

On yhä enemmän näyttöä siitä, että suoliliepeellä voi olla aktiivinen rooli Crohnin taudin patofysiologiassa. Taudin kliininen, endoskooppinen ja kirurginen uusiutuminen on merkittävää ileokolisen resektion jälkeen anastomoosikohdassa. Tutkimuksella pyritään ymmärtämään, onko suoliliepeellä merkitystä ileokolisen resektion jälkeisessä uusiutumisessa.

Crohnin tauti (CD) on krooninen tulehduksellinen suolistosairaus, jonka etiologiaa ja parannuskeinoa ei tunneta. Tyypillinen transmuraalinen tulehdus voi edetä refraktoriseksi tulehdukselliseksi sairaudeksi, ahtauttavaksi sairaudeksi ja fistuloivaksi sairaudeksi – kaikki mahdolliset indikaatiot leikkaukseen, kun lääketieteellinen hoito on käytetty loppuun. Tärkeä muistettava vuokralainen on, että leikkaus ei ole parantava, vaan pikemminkin täydennys maksimaaliselle lääkehoidolle.

Kolmannes Crohnin tautia (CD) sairastavista potilaista tarvitsee suuren vatsan resektion viiden vuoden kuluessa diagnoosista, ja kaksi kolmasosaa tarvitsee lopulta leikkauksen ainakin kerran sairauden aikana.

Valitettavasti Crohnin taudin (CD) leikkaus ei ole parantavaa, ja taudin uusiutuminen on yleistä: 62 %:lla uusiutuu endoskooppisesti kuuden kuukauden kuluttua ja 80 %:lla ja 30 %:lla potilaista endoskooppinen uusiutuminen ja vastaavasti kliininen uusiutuminen vuoden kuluttua. Kolmannes näistä potilaista tarvitsee uusintaleikkauksen 10 vuoden iässä ja jopa 80 % tarvitsee lisäleikkauksen 15 vuoden kuluttua. Tämä johtaa epäilemättä imeytymishäiriön todennäköisyyteen ja elämänlaadun heikkenemiseen.

Merkittävä määrä tutkimuksia on tehty sen selvittämiseksi, kuinka ehkäistä CD-taudin uusiutuminen leikkauksen jälkeen ileokolisen resektion jälkeen. Jotkut tutkimukset ovat keskittyneet leikkauksen jälkeisen lääketieteellisen hoidon jatkamisen ajoitukseen. Toiset ovat tarkastelleet kirurgista tekniikkaa ileokolisen resektion aikana, mukaan lukien anastomoosin anatominen konfiguraatio ja nidotun anastomoosin suorittaminen käsin ommeltuun anastomoosiin verrattuna. Eri konfiguraatioihin kuuluvat sivulta toiselle anastomoosi, päästä päähän ja Kono-S anastomoosi. Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin puolelta toiselle vs. päästä päähän, ja havaittiin, että endoskooppisten uusiutumisten esiintyvyys oli samanlainen kahdessa ryhmässä (42,5 % vs. 37,9 %) keskimääräisen 11,9 kuukauden seurantajakson aikana. Myöhempi usean laitoksen kansainvälinen Kono S anastomoosin tutkimus määritti, että anastomoosiin liittyi vähentynyt kirurgisen uusiutumisen määrä verrattuna tavanomaisiin anastomoosiin; 5 ja 10 vuoden leikkauksen uusiutumisesta vapaa eloonjäämisaste oli 98,6 %.15 Useat Cochrane Database -katsaukset eivät ole raportoineet eroa nidonta- ja käsin ommeltu anastomoosissa ileokolisen resektion yhteydessä. Sen vuoksi, lukuun ottamatta mahdollista vähentynyttä uusiutumista Kono-S-anastomoosin yhteydessä, mitkään muut kirurgiset tekniikat eivät ole muuttaneet CD:n postoperatiivista uusiutumistiheyttä ileokolisen resektion jälkeen.

Mielenkiintoista on, että viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että CD voi olla suoliliepeen sairaus eikä pelkästään suolen limakalvo. CD:ssä transmuraalinen tulehdus helpottaa lisääntynyttä bakteerien siirtymistä hiipivään rasvaan. Nämä siirtyvät antigeenit ja aktivoivat adiposyyttejä, jotka ovat soluja, joilla on monimutkaiset metaboliset ja immunologiset toiminnot. Lisäksi uskotaan, että suoliliepeen rakenteiden toiminnallisilla poikkeavuuksilla on tulehdusvaikutus: endokriinisiä toimintoja omaavien adipokiinien erittyminen myötävaikuttaa immunomodulaatioon vasteena afferenteille signaaleille, neuropeptideille ja toiminnallisille sytokiineille; suoliliepeen hermot ovat mukana patogeneesissä neuropeptidien kautta; ja suoliliepeen imusolmukkeet voivat tukkia, uudistua ja heikentää supistumista, mikä myötävaikuttaa CD:ssä havaittuun epäsäännöllisesti paksuuntuneeseen suoliliepeen. Mielenkiintoista on, että neuropeptidien, adipokiinien ja verisuonten ja lymfaattisen endoteelin välinen vuorovaikutus johtaa rasvakudoksen uusiutumiseen. Tämä tekee suoliliepestä aktiivisen CD:n osallistujan, näennäisesti yhtä paljon kuin itse suolisto. Suoliliepeen suoliliepe kuitenkin tyypillisesti säästyy tai jätetään paikalleen CD-resektion aikana, toisin kuin paksusuolen adenokarinoomaleikkauksissa. Adenokarsinoomassa suoritetaan "korkea ligaatio", jossa ruokintasuonen otetaan sen alkuperästä riittävän suoliliepeen ja imusolmukkeiden ottamiseksi paksusuolennäytteen mukana. CD-leikkauksissa suoliliepe säästetään ja se viedään tyypillisesti lähelle suolen seinämää huolimatta suurentuneista imusolmukkeista ja paksuuntuneesta sairaasta suoliliepestä. Suoliliepeen valtimon voimakasta ligaatiota, jotta näytteenotto suoliliepeen ja imusolmukkeiden tilavuudesta kasvaisi postoperatiivisen CD:n estämiseksi, ei ole koskaan arvioitu satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa. Äskettäisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin leikkauksen uusiutumista suoliliepeen resektioon verrattuna suoliliepeen resektioon ja ileocekaaliseen resektioon, kumulatiivinen uusintaleikkausprosentti oli merkittävästi alhaisempi suoliliepeen resektioryhmässä (40 % vs. 2,9 %; p = 0,003).

Endoskooppinen CD-taudin uusiutuminen edeltää tyypillisesti kliinisiä oireita, ja leesioiden vakavuus voi ennustaa taudin myöhemmän oireenmukaisen kulun. Neljän vuoden seurantajakson aikana 100 %:lle potilaista, joilla oli vaikea endoskooppinen uusiutuminen (Rutgeertsin pistemäärä i2-i4), kehittyi oireinen uusiutuminen, kun taas vain 9 %:lla potilaista, joilla oli matala pistemäärä (i0-i1). Endoskooppisen uusiutumisen ollessa näin korkea, ajatellaan, että leikkauksen jälkeinen arviointi tulisi suorittaa kuuden kuukauden sijaan yhden vuoden kuluttua, kun harkitaan riittävää varhaista hoitoa.