Сохранение брыжейки в сравнении с резекцией подвздошно-ободочной кишки с высокой перевязкой для профилактики рецидивирующей болезни Крона (SPARES) (SPARES)

Появляется все больше данных, позволяющих предположить, что брыжейка может играть активную роль в патофизиологии болезни Крона. Существует значительный клинический, эндоскопический и хирургический рецидив заболевания после резекции подвздошно-ободочной кишки в месте анастомоза. Исследование направлено на то, чтобы понять, играет ли брыжейка роль в рецидиве после резекции подвздошно-ободочной кишки.

Болезнь Крона (БК) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта с неизвестной этиологией и неизвестным методом лечения. Характерное трансмуральное воспаление может прогрессировать до рефрактерного воспалительного заболевания, образования стриктур и свищей — все это потенциальные показания к хирургическому вмешательству, когда медикаментозное лечение уже исчерпано. Важно помнить, что хирургия не лечит, а скорее является дополнением к максимальной медикаментозной терапии.

Одной трети пациентов с болезнью Крона (БК) потребуется обширная резекция брюшной полости в течение 5 лет после постановки диагноза, а двум третям в конечном итоге потребуется оперативное вмешательство хотя бы один раз в течение болезни.

К сожалению, хирургическое вмешательство при болезни Крона (БК) не приводит к излечению, и рецидивы заболевания являются частым явлением: у 62% возникает эндоскопический рецидив в течение шести месяцев, а у 80% и 30% пациентов — эндоскопический и клинический рецидив соответственно в течение одного года. Трети этих больных потребуется повторная операция через 10 лет и до 80% потребуется дополнительная операция к 15 годам. Это, несомненно, приводит к увеличению вероятности синдрома мальабсорбции и снижению качества жизни.

Значительный объем исследований был проведен в попытке определить, как предотвратить послеоперационный рецидив БК после резекции подвздошно-ободочной кишки. Некоторые исследования были сосредоточены на сроках возобновления послеоперационной медикаментозной терапии. Другие рассматривали хирургическую технику во время резекции подвздошно-ободочной кишки, включая анатомическую конфигурацию анастомоза и выполнение анастомоза сшиванием скобами по сравнению с ручным анастомозом. Различные конфигурации включают анастомоз бок в бок, конец в конец и анастомоз Коно-S. Рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали бок в бок и из конца в конец, показало, что частота эндоскопических рецидивов была одинаковой в двух группах (42,5% против 37,9%) при среднем периоде наблюдения 11,9 месяцев. Более позднее международное исследование анастомоза Kono S в нескольких учреждениях показало, что анастомоз был связан со снижением частоты хирургических рецидивов по сравнению с обычными анастомозами; 5- и 10-летняя хирургическая безрецидивная выживаемость составила 98,6%.15 В нескольких обзорах Кокрановской базы данных не сообщалось об отсутствии различий между сшитыми скобками и сшитыми вручную анастомозами при резекции подвздошно-ободочной кишки. Таким образом, кроме потенциального снижения частоты рецидивов с помощью анастомоза Коно-S, никакие другие хирургические методы не изменили частоту послеоперационных рецидивов БК после резекции подвздошно-ободочной кишки.

Интересно, что недавно были получены данные, свидетельствующие о том, что БК может быть заболеванием брыжейки, а не только слизистой оболочки кишечника. При БК трансмуральное воспаление способствует увеличению бактериальной транслокации в ползучий жир. Эти транслоцирующие антигены и активируют адипоциты, которые являются клетками, выполняющими сложные метаболические и иммунологические функции. Кроме того, считается, что функциональные нарушения в мезентериальных структурах оказывают воспалительный эффект: секреция адипокинов, обладающих эндокринной функцией, способствует иммуномодуляции посредством ответа на афферентные сигналы, нейропептиды и функциональные цитокины; брыжеечные нервы участвуют в патогенезе через нейропептиды; и лимфатические сосуды в брыжейке могут препятствовать, реконструировать и нарушать сокращение, способствуя неравномерному утолщению брыжейки, наблюдаемому при БК. Интересно, что взаимодействие между нейропептидами, адипокинами и сосудистым и лимфатическим эндотелием приводит к ремоделированию жировой ткани. Это делает брыжейку активным участником CD, по-видимому, так же, как и сам кишечник. Однако брыжейку обычно сохраняют или оставляют на месте во время резекции по поводу БК, в отличие от резекций по поводу аденокаринокмы толстой кишки. При аденокарциноме выполняется «высокая перевязка», при которой питающий сосуд берется у его начала, чтобы взять достаточное количество брыжейки и лимфатических узлов с образцом толстой кишки. Однако при операциях по поводу БК брыжейку щадят и обычно берут близко к стенке кишки, несмотря на увеличение лимфатических узлов и утолщение больной брыжейки. Высокая перевязка подвздошно-ободочной артерии с целью забора увеличенного объема брыжейки и лимфатических узлов для предотвращения послеоперационной БК никогда не оценивалась в рандомизированном контрольном исследовании. Недавнее ретроспективное исследование, сравнивающее хирургический рецидив после сохранения брыжейки и резекции брыжейки с илеоцекальной резекцией, показало, что кумулятивная частота повторных операций была значительно ниже в группе резекции брыжейки (40% против 2,9%; p = 0,003).

Эндоскопический рецидив БК обычно предшествует клиническим симптомам, и тяжесть поражений может предсказать последующее симптоматическое течение заболевания. В течение четырехлетнего периода наблюдения у 100% пациентов с тяжелым эндоскопическим рецидивом (оценка Rutgeerts i2-i4) развился симптоматический рецидив по сравнению только с 9% пациентов с низким баллом (i0-i1). Считается, что при такой высокой частоте эндоскопических рецидивов послеоперационную оценку следует проводить через шесть месяцев, а не через год, при рассмотрении адекватного раннего лечения.