Conservación mesentérica versus resección ileocólica con ligadura alta para la prevención de la enfermedad de Crohn recurrente (SPARES) (SPARES)

Cada vez hay más pruebas que sugieren que el mesenterio puede desempeñar un papel activo en la fisiopatología de la enfermedad de Crohn. Hay recurrencia clínica, endoscópica y quirúrgica significativa de la enfermedad después de la resección ileocólica en el sitio de la anastomosis. El estudio busca comprender si el mesenterio juega un papel en la recurrencia después de la resección ileocólica.

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto intestinal con una etiología desconocida y una cura desconocida. La inflamación transmural característica puede progresar a enfermedad inflamatoria refractaria, enfermedad estenosante y enfermedad fistulizante, todas indicaciones potenciales para cirugía cuando se ha agotado el tratamiento médico. Un principio importante a recordar es que la cirugía no es curativa, sino más bien un complemento de la terapia médica máxima.

Un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) requerirá una resección abdominal mayor dentro de los 5 años de su diagnóstico, y dos tercios finalmente requerirán tratamiento quirúrgico al menos una vez durante el curso de su enfermedad.

Desafortunadamente, la cirugía para la enfermedad de Crohn (EC) no es curativa y la recurrencia de la enfermedad es común: el 62 % tiene recurrencia endoscópica a los seis meses y el 80 % y el 30 % de los pacientes tienen recurrencia endoscópica y clínica, respectivamente, al año. Un tercio de estos pacientes requerirá una reoperación a los 10 años y hasta el 80% requerirá una operación adicional a los 15 años. Esto sin duda conduce a una mayor probabilidad de síndrome de malabsorción y disminución de la calidad de vida.

Se ha llevado a cabo un volumen significativo de investigación en un intento por determinar cómo prevenir la recurrencia posoperatoria de la EC después de una resección ileocólica. Algunos estudios se han centrado en el momento de reanudar el tratamiento médico posoperatorio. Otros han analizado la técnica quirúrgica en el momento de la resección ileocólica, incluida la configuración anatómica de la anastomosis y la realización de una anastomosis con grapas versus suturada a mano. Varias configuraciones incluyen una anastomosis de lado a lado, de extremo a extremo y anastomosis Kono-S. Un ensayo clínico aleatorizado comparó un tratamiento de lado a lado versus de extremo a extremo y encontró que las tasas de recurrencia endoscópica fueron similares en los dos grupos (42,5 % versus 37,9 %) con un seguimiento medio de 11,9 meses. Un ensayo internacional posterior de varias instituciones de la anastomosis Kono S determinó que la anastomosis se asoció con una tasa de recurrencia quirúrgica reducida en comparación con las anastomosis convencionales; La supervivencia libre de recidiva quirúrgica a los 5 y 10 años fue del 98,6 %15. Varias revisiones de la base de datos Cochrane no informaron diferencias en una anastomosis con grapas versus suturada a mano para una resección ileocólica. Por lo tanto, además de la posible disminución de la recurrencia con la anastomosis Kono-S, ninguna otra técnica quirúrgica ha alterado la tasa de recurrencia posoperatoria de la EC después de una resección ileocólica.

Curiosamente, hay evidencia reciente que sugiere que la EC puede ser una enfermedad del mesenterio y no solo de la mucosa del intestino. En la EC, la inflamación transmural facilita el aumento de la translocación bacteriana en la grasa progresiva. Estos antígenos translocan y activan los adipocitos que son células que tienen funciones metabólicas e inmunológicas complejas. Además, se piensa que las anomalías funcionales en las estructuras mesentéricas ejercen un efecto inflamatorio: la secreción de adipocinas que tienen funciones endocrinas contribuyen a la inmunomodulación a través de una respuesta a señales aferentes, neuropéptidos y citocinas funcionales; los nervios mesentéricos están involucrados en la patogenia a través de neuropéptidos; y los vasos linfáticos del mesenterio pueden obstruir, remodelar y alterar la contracción, lo que contribuye al engrosamiento irregular del mesenterio que se observa en la EC. Curiosamente, la interacción entre los neuropéptidos, las adipocinas y el endotelio vascular y linfático conduce a la remodelación del tejido adiposo. Esto hace que el mesenterio sea un participante activo en la EC, aparentemente tanto como el intestino mismo. Sin embargo, el mesenterio por lo general se respeta o se deja in situ durante la resección por EC, a diferencia de las resecciones por adenocarinocoma de colon. En el adenocarcinoma, se realiza una 'ligadura alta', donde se toma el vaso de alimentación en su origen para tomar suficiente mesenterio y ganglios linfáticos con la muestra de colon. Sin embargo, en las operaciones de CD, el mesenterio se respeta y normalmente se toma cerca de la pared intestinal a pesar de los ganglios linfáticos agrandados y el mesenterio enfermo engrosado. Nunca se ha evaluado en un ensayo controlado aleatorizado una ligadura alta de la arteria ileocólica para obtener muestras de un volumen aumentado de mesenterio y ganglios linfáticos para prevenir la EC posoperatoria. Un estudio retrospectivo reciente que comparó la recurrencia quirúrgica después de un abordaje de resección mesentérica versus preservación mesentérica con resección ileocecal encontró que las tasas acumuladas de reoperación fueron significativamente más bajas en el grupo de resección mesentérica (40 % versus 2,9 %; p = 0,003).

La recurrencia endoscópica de la EC suele preceder a los síntomas clínicos y la gravedad de las lesiones puede predecir el curso sintomático posterior de la enfermedad. Durante un período de seguimiento de cuatro años, el 100 % de los pacientes con recurrencia endoscópica grave (puntuación de Rutgeerts de i2-i4) desarrollaron recurrencia sintomática en comparación con solo el 9 % de los pacientes con una puntuación baja (i0-i1). Con una tasa tan alta de recurrencia endoscópica, se cree que la evaluación posquirúrgica debe realizarse a los seis meses en lugar de al año cuando se considera un tratamiento temprano adecuado.