MeSenteric SpAring versus High Ligation Ileocolic rezekció a visszatérő Crohn-betegség megelőzésére (SPARES) (SPARES)

Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a mesenterium aktív szerepet játszhat a Crohn-betegség patofiziológiájában. Jelentős klinikai, endoszkópos és sebészeti kiújulás figyelhető meg az anasztomózis helyén végzett ileocolicus reszekciót követően. A tanulmány azt kívánja megérteni, hogy a mesenteria szerepet játszik-e az ileocolicus reszekciót követő kiújulásban.

A Crohn-betegség (CD) a bélrendszer krónikus gyulladásos betegsége, melynek oka ismeretlen és gyógymódja ismeretlen. A jellegzetes transzmurális gyulladás refrakter gyulladásos megbetegedéssé, szűkületi betegséggé és fisztulizáló betegséggé alakulhat át – minden lehetséges indikáció a műtétre, ha az orvosi kezelés már kimerült. Fontos tudnivaló, hogy a műtét nem gyógyító, hanem a maximális orvosi terápia kiegészítője.

A Crohn-betegségben (CD) szenvedő betegek egyharmadának a diagnózistól számított 5 éven belül nagy hasi reszekcióra van szüksége, kétharmadának pedig végül legalább egyszer műtéti kezelésre lesz szüksége a betegsége során.

Sajnos a Crohn-betegség (CD) műtéte nem gyógyító, és a betegség kiújulása gyakori: 62%-uk endoszkópos kiújulást mutat hat hónapos korban, és a betegek 80%-ánál, illetve 30%-ánál jelentkezik endoszkópos, illetve klinikai recidíva egy év alatt. Ezeknek a betegeknek a harmadánál 10 éves korban újraműtétet kell végezni, és 80%-uk további műtétet igényel 15 éven belül. Ez kétségtelenül a malabszorpciós szindróma megnövekedett valószínűségéhez és az életminőség romlásához vezet.

Jelentős mennyiségű kutatást végeztek annak meghatározására, hogy miként lehet megelőzni a CD posztoperatív kiújulását ileocolicus reszekciót követően. Egyes tanulmányok a posztoperatív orvosi terápia újrakezdésének időzítésére összpontosítottak. Mások az ileocolicus reszekció során alkalmazott sebészeti technikát vizsgálták, beleértve az anasztomózis anatómiai konfigurációját és a tűzött és kézzel varrott anasztomózis végrehajtását. Különböző konfigurációk közé tartozik az oldalsó anasztomózis, a végponttól a végig és a Kono-S anasztomózis. Egy randomizált klinikai vizsgálatban az egyik oldalról a másikra összehasonlították a végponttal összehasonlítva, és megállapították, hogy az endoszkópos recidíva aránya hasonló volt a két csoportban (42,5% versus 37,9%), átlagosan 11,9 hónapos követési idő alatt. A Kono S anastomosis egy későbbi, több intézményben végzett nemzetközi vizsgálata megállapította, hogy az anasztomózis a hagyományos anasztomózisokhoz képest csökkent sebészeti kiújulási rátával járt együtt; Az 5 és 10 éves műtéti kiújulásmentes túlélés 98,6% volt.15 A Cochrane Database számos áttekintése nem számolt be arról, hogy nincs különbség a tűzött és a kézzel varrott anasztomózis között ileocolicus reszekció esetén. Ezért a Kono-S anasztomózissal járó potenciálisan csökkent recidíván kívül semmilyen más sebészeti technika nem változtatta meg a CD posztoperatív kiújulásának arányát az ileocolicus reszekciót követően.

Érdekes módon a közelmúltban bizonyítékok támasztják alá, hogy a CD a bélfodor betegsége lehet, nem csupán a bélnyálkahártya betegsége. CD-ben a transzmurális gyulladás elősegíti a baktériumok fokozott transzlokációját a kúszó zsírba. Ezek a transzlokáló antigének és aktiválják a zsírsejteket, amelyek összetett metabolikus és immunológiai funkciókkal rendelkező sejtek. Ezenkívül úgy gondolják, hogy a mesenterialis struktúrák funkcionális rendellenességei gyulladásos hatást fejtenek ki: az endokrin funkciókkal rendelkező adipokinek szekréciója afferens jelekre, neuropeptidekre és funkcionális citokinekre adott válaszon keresztül hozzájárul az immunmodulációhoz; a mesenterialis idegek neuropeptideken keresztül vesznek részt a patogenezisben; a bélfodorban lévő nyirokerek pedig elzárhatják, átépülhetnek és ronthatják a kontrakciót, hozzájárulva a CD-ben megfigyelhető szabálytalanul megvastagodott mesenteriumhoz. Érdekes módon a neuropeptidek, adipokinek, valamint az érrendszeri és nyirokrendszeri endotéliumok közötti kölcsönhatás a zsírszövetek átalakulásához vezet. Emiatt a mesenterium a CD aktív résztvevője, látszólag éppúgy, mint maga a bél. A bélfodor azonban jellemzően megkímélt vagy in situ marad a CD-reszekció során, ellentétben a vastagbél adenocarinocma reszekciójával. Adenokarcinómában „magas lekötést” végeznek, ahol a táplálóedényt az eredeténél veszik, hogy a vastagbélmintával elegendő mennyiségű mesenteriumot és nyirokcsomót vegyenek. A CD-műtétek során azonban a bélfodor megkímélődik, és jellemzően a bélfal közelébe kerül a megnagyobbodott nyirokcsomók és a megvastagodott beteg bélfodor ellenére. A posztoperatív CD megelőzése érdekében az ileocolicus artéria magas szintű lekötését a mesenteria és a nyirokcsomók megnövekedett térfogatának mintavétele érdekében soha nem értékelték randomizált kontroll vizsgálatban. Egy közelmúltban végzett retrospektív tanulmány, amely a mesenterialis kímélő és a mesenterialis reszekciós megközelítést követő műtéti recidívát hasonlította össze az ileocecalis resectióval, azt találta, hogy a kumulatív reoperációs ráta szignifikánsan alacsonyabb volt a mesenterialis resectio csoportban (40% versus 2,9%; p=0,003).

A CD endoszkópos recidívája jellemzően megelőzi a klinikai tüneteket, és az elváltozások súlyossága előre jelezheti a betegség későbbi tüneti lefolyását. Négy éves követési időszak alatt a súlyos endoszkópos recidívában (i2-i4 Rutgeerts-pontszám) szenvedő betegek 100%-ánál alakult ki tüneti kiújulás, míg az alacsony pontszámú (i0-i1) betegek mindössze 9%-ánál. Az endoszkópos recidíva ilyen magas aránya mellett úgy gondolják, hogy a műtét utáni értékelést egy év helyett hat hónapos korban kell elvégezni a megfelelő korai kezelés mérlegelésekor.