MeSenteric Sparing Versus High Ligation Ileocolic Resection for Prevention of Recurrent Crohns DiseaSe (SPARES) (SPARES)

Det er økende bevis som tyder på at mesenteriet kan spille en aktiv rolle i patofysiologien til Crohns sykdom. Det er betydelig klinisk, endoskopisk og kirurgisk tilbakefall av sykdom etter ileokolisk reseksjon på stedet for anastomosen. Studien søker å forstå om mesenteriet spiller en rolle ved tilbakefall etter ileokolisk reseksjon.

Crohns sykdom (CD) er en kronisk inflammatorisk sykdom i tarmkanalen med ukjent etiologi og ukjent kur. Den karakteristiske transmurale betennelsen kan utvikle seg til refraktær betennelsessykdom, sammentrekkende sykdom og fistulerende sykdom - alle potensielle indikasjoner for kirurgi når medisinsk behandling er oppbrukt. En viktig leietaker å huske er at kirurgi ikke er kurativ, men snarere et tillegg til maksimal medisinsk terapi.

En tredjedel av pasientene med Crohns sykdom (CD) vil kreve en større abdominal reseksjon innen 5 år etter diagnosen, og to tredjedeler vil til slutt kreve operativ behandling minst én gang i løpet av sykdomsforløpet.

Dessverre er kirurgi for Crohns sykdom (CD) ikke helbredende og sykdomsresidiv er vanlig med 62 % som har endoskopisk residiv etter seks måneder, og 80 % og 30 % av pasientene har henholdsvis endoskopisk og klinisk residiv etter ett år. En tredjedel av disse pasientene vil kreve en reoperasjon ved 10 år og opptil 80 % vil kreve en ekstra operasjon innen 15 år. Dette fører utvilsomt til økt sannsynlighet for malabsorpsjonssyndrom og redusert livskvalitet.

Et betydelig volum av forskning har blitt utført i forsøk på å finne ut hvordan man kan forhindre postoperativt tilbakefall av CD etter en ileokolisk reseksjon. Noen studier har fokusert på tidspunktet for å gjenoppta postoperativ medisinsk behandling. Andre har sett på kirurgisk teknikk på tidspunktet for ileokolisk reseksjon, inkludert anatomisk konfigurasjon av anastomosen og utførelse av en stiftet versus håndsydd anastomose. Ulike konfigurasjoner inkluderer en side til side anastomose, ende til ende og Kono-S anastomose. En randomisert klinisk studie sammenlignet side til side versus ende til ende, og fant endoskopiske tilbakefallsrater var like i de to gruppene (42,5 % versus 37,9 %) ved en gjennomsnittlig oppfølging på 11,9 måneder. En senere multi-institusjon internasjonal utprøving av Kono S anastomosen bestemte at anastomosen var assosiert med en redusert kirurgisk tilbakefallsrate sammenlignet med konvensjonelle anastomoser; 5 og 10 års kirurgisk residivfri overlevelse var 98,6 %.15 Flere Cochrane Database-gjennomganger har ikke rapportert noen forskjell i en stiftet versus håndsydd anastomose for en ileokolisk reseksjon. Derfor, bortsett fra det potensielle reduserte residiv med Kono-S anastomose, har ingen andre kirurgiske teknikker endret den postoperative residivfrekvensen av CD etter en ileokolisk reseksjon.

Interessant nok er det nyere bevis som tyder på at CD kan være en sykdom i mesenteriet i stedet for bare slimhinnen i tarmen alene. Ved CD letter den transmurale betennelsen økt bakteriell translokasjon til det krypende fettet. Disse translokerende antigenene og aktiverer adipocytter som er celler som har komplekse metabolske og immunologiske funksjoner. I tillegg antas det at funksjonelle abnormiteter i mesenteriske strukturer utøver en inflammatorisk effekt: utskillelsen av adipokiner som har endokrine funksjoner bidrar til immunmodulering gjennom en respons på afferente signaler, nevropeptider og funksjonelle cytokiner; mesenteriske nerver er involvert i patogenesen gjennom nevropeptider; og lymfatiske organer i mesenteriet kan hindre, remodellere og svekke sammentrekningen, noe som bidrar til den uregelmessig fortykkede mesenteriet som sees i CD. Interessant nok fører samspillet mellom nevropeptider, adipokiner og vaskulært og lymfatisk endotel til remodellering av fettvev. Dette gjør mesenteriet til en aktiv deltaker i CD, tilsynelatende like mye som selve tarmen. Imidlertid blir mesenteriet vanligvis skånet, eller etterlatt in situ, under reseksjon for CD, i motsetning til reseksjoner for adenokarinocma i tykktarmen. Ved adenokarsinom utføres en 'høy ligering', hvor fôringskaret tas ved opprinnelsen for å ta tilstrekkelig med mesenteri og lymfeknuter med tykktarmsprøven. Ved operasjoner for CD blir imidlertid mesenteriet skånet og vanligvis tatt nært tarmveggen til tross for forstørrede lymfeknuter og fortykket sykt mesenterium. En høy ligering av ileocolic arterie for å prøve et økt volum av mesenteri og lymfeknuter for å forhindre postoperativ CD har aldri blitt evaluert i en randomisert kontrollstudie. En nylig retrospektiv studie som sammenlignet kirurgisk residiv etter en mesenterisk sparende versus mesenterisk reseksjonstilnærming med ileocecal reseksjon fant at kumulative reoperasjonsrater var signifikant lavere i mesenterisk reseksjonsgruppe (40 % versus 2,9 %; p=0,003).

Endoskopisk tilbakefall av CD går vanligvis foran kliniske symptomer, og alvorlighetsgraden av lesjonene kan forutsi det påfølgende symptomatiske sykdomsforløpet. Over en fire års oppfølgingsperiode utviklet 100 % av pasientene med alvorlig endoskopisk residiv (Rutgeerts score på i2-i4) symptomatisk residiv sammenlignet med kun 9 % av pasientene med lav skåre (i0-i1). Med en så høy forekomst av endoskopisk tilbakefall, antas det at postkirurgisk evaluering bør utføres etter seks måneder i stedet for ett år når man vurderer adekvat tidlig behandling.