MeSenteric Sparing Versus High Ligation Ileocolic Resection for Prevention of Recurrent Crohns DiseaSe (SPARES) (SPARES)

Det finns allt fler bevis som tyder på att mesenteriet kan spela en aktiv roll i patofysiologin för Crohns sjukdom. Det finns ett signifikant kliniskt, endoskopiskt och kirurgiskt återfall av sjukdomen efter ileokolisk resektion vid platsen för anastomosen. Studien försöker förstå om mesenteriet spelar en roll vid återfall efter ileokolisk resektion.

Crohns sjukdom (CD) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i tarmkanalen med en okänd etiologi och ett okänt botemedel. Den karakteristiska transmurala inflammationen kan utvecklas till refraktär inflammatorisk sjukdom, strypande sjukdom och fistulerande sjukdom - alla potentiella indikationer för operation när medicinsk behandling har uttömts. En viktig hyresgäst att komma ihåg är att operation inte är botande utan snarare är ett komplement till maximal medicinsk terapi.

En tredjedel av patienterna med Crohns sjukdom (CD) kommer att behöva en större bukresektion inom 5 år efter diagnosen, och två tredjedelar kommer i slutändan att kräva operativ behandling minst en gång under sjukdomsförloppet.

Tyvärr är operation för Crohns sjukdom (CD) inte botande och sjukdomsåterfall är vanligt med 62 % som har endoskopiskt återfall efter sex månader och 80 % och 30 % av patienterna har endoskopiskt respektive kliniskt återfall efter ett år. En tredjedel av dessa patienter kommer att behöva en reoperation vid 10 år och upp till 80 % kommer att kräva en ytterligare operation med 15 år. Detta leder utan tvekan till en ökad sannolikhet för malabsorptionssyndrom och minskad livskvalitet.

En betydande mängd forskning har utförts i ett försök att fastställa hur man förhindrar postoperativt återfall av CD efter en ileokolisk resektion. Vissa studier har fokuserat på tidpunkten för att återuppta postoperativ medicinsk terapi. Andra har tittat på kirurgisk teknik vid tidpunkten för ileokolisk resektion inklusive anatomisk konfiguration av anastomosen och att utföra en häftad kontra handsydd anastomos. Olika konfigurationer inkluderar en sida till sida anastomos, ände till ände, och Kono-S anastomos. En randomiserad klinisk prövning jämförde en sida till sida mot en ände till ände, och fann att endoskopiska återfallsfrekvenser var liknande i de två grupperna (42,5 % mot 37,9 %) vid en genomsnittlig uppföljning på 11,9 månader. En senare multi-institution internationell studie av Kono S anastomos fastställde att anastomos var associerad med en minskad kirurgisk återfallsfrekvens jämfört med konventionella anastomoser; 5 och 10 års kirurgisk återfallsfri överlevnad var 98,6%.15 Flera Cochrane Database-recensioner har inte rapporterat någon skillnad i en häftad kontra handsydd anastomos för en ileokolisk resektion. Därför, förutom det potentiellt minskade recidiv med Kono-S anastomos, har inga andra kirurgiska tekniker förändrat den postoperativa recidivfrekvensen av CD efter en ileokolisk resektion.

Intressant nog finns det nya bevis som tyder på att CD kan vara en sjukdom i mesenteriet snarare än bara slemhinnan i tarmen. Vid CD underlättar den transmurala inflammationen ökad bakteriell translokation till det krypande fettet. Dessa translokerande antigener och aktiverar adipocyter som är celler som har komplexa metaboliska och immunologiska funktioner. Dessutom tros det att funktionella abnormiteter i mesenteriska strukturer utövar en inflammatorisk effekt: utsöndringen av adipokiner som har endokrina funktioner bidrar till immunmodulering genom ett svar på afferenta signaler, neuropeptider och funktionella cytokiner; mesenteriska nerver är involverade i patogenesen genom neuropeptider; och lymfatiska organ i mesenteriet kan blockera, omforma och försämra kontraktionen, vilket bidrar till den oregelbundet förtjockade mesenteriet som ses i CD. Intressant nog leder interaktionen mellan neuropeptider, adipokiner och vaskulära och lymfatiska endotel till fettvävnadsremodellering. Detta gör mesenteriet till en aktiv deltagare i CD, till synes lika mycket som själva tarmen. Emellertid sparas mesenteriet vanligtvis, eller lämnas in situ, under resektion för CD, till skillnad från resektioner för adenocarinocma i tjocktarmen. Vid adenokarcinom utförs en "hög ligering", där matningskärlet tas vid sitt ursprung för att ta tillräckligt med mesenteri och lymfkörtlar med kolonprovet. Vid operationer för CD skonas dock mesenteriet och tas vanligtvis nära tarmväggen trots förstorade lymfkörtlar och förtjockat sjukt mesenterium. En hög ligering av ileocolic artären för att ta prov på en ökad volym av mesenteri och lymfkörtlar för att förhindra postoperativ CD har aldrig utvärderats i en randomiserad kontrollstudie. En nyligen genomförd retrospektiv studie som jämförde kirurgiskt återfall efter en mesenterisk sparande kontra mesenterisk resektionsmetod med ileocekal resektion fann att kumulativa reoperationsfrekvenser var signifikant lägre i mesenteric resektionsgruppen (40% mot 2,9%; p=0,003).

Det endoskopiska återfallet av CD föregår vanligtvis kliniska symtom, och svårighetsgraden av lesionerna kan förutsäga det efterföljande symtomatiska sjukdomsförloppet. Under en fyraårig uppföljningsperiod utvecklade 100 % av patienterna med allvarligt endoskopiskt återfall (Rutgeerts poäng på i2-i4) symtomatiskt återfall jämfört med endast 9 % av patienterna med låg poäng (i0-i1). Med en så hög frekvens av endoskopiskt återfall, är det tänkt att postkirurgisk utvärdering bör utföras efter sex månader snarare än ett år när man överväger adekvat tidig behandling.