MeSenteric SpAring Versus High Ligation Resekcja jelita krętego w celu zapobiegania nawrotom choroby Leśniowskiego-Crohna (SPARE) (SPARES)

Istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że krezka może odgrywać aktywną rolę w patofizjologii choroby Leśniowskiego-Crohna. Istnieje znaczny kliniczny, endoskopowy i chirurgiczny nawrót choroby po resekcji jelita krętego w miejscu zespolenia. Badanie ma na celu zrozumienie, czy krezka odgrywa rolę w nawrocie po resekcji jelita krętego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) jest przewlekłą chorobą zapalną przewodu pokarmowego o nieznanej etiologii i nieznanym leczeniu. Charakterystyczne zapalenie przezścienne może przejść w oporną chorobę zapalną, chorobę zwężającą i chorobę z przetokami - wszystkie potencjalne wskazania do operacji, gdy wyczerpano leczenie farmakologiczne. Ważnym elementem, o którym należy pamiętać, jest to, że operacja nie leczy, ale jest raczej dodatkiem do maksymalnej terapii medycznej.

Jedna trzecia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) będzie wymagać dużej resekcji jamy brzusznej w ciągu 5 lat od rozpoznania, a dwie trzecie ostatecznie będzie wymagać leczenia operacyjnego co najmniej raz w trakcie choroby.

Niestety, chirurgia choroby Leśniowskiego-Crohna (CD) nie prowadzi do wyleczenia, a nawrót choroby jest częsty, przy czym u 62% pacjentów nawrót endoskopowy występuje po sześciu miesiącach, a u odpowiednio 80% i 30% pacjentów nawrót endoskopowy i kliniczny po roku. Jedna trzecia z tych pacjentów będzie wymagać reoperacji po 10 latach, a aż 80% będzie wymagać dodatkowej operacji do 15 lat. Prowadzi to niewątpliwie do zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia zespołu złego wchłaniania i obniżenia jakości życia.

Przeprowadzono znaczną liczbę badań w celu ustalenia, jak zapobiegać pooperacyjnym nawrotom CD po resekcji jelita krętego. Niektóre badania koncentrowały się na czasie wznowienia pooperacyjnej terapii medycznej. Inni przyjrzeli się technice chirurgicznej podczas resekcji jelita krętego i okrężnicy, w tym anatomicznej konfiguracji zespolenia i wykonywaniu zespolenia zszywanego w porównaniu z zespoleniem ręcznym. Różne konfiguracje obejmują zespolenie bok do boku, koniec do końca i zespolenie Kono-S. W randomizowanym badaniu klinicznym porównano jedną stronę z drugą i stwierdzono, że częstość nawrotów endoskopowych była podobna w obu grupach (42,5% w porównaniu z 37,9%) przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 11,9 miesiąca. Późniejsze międzynarodowe badanie wieloośrodkowe dotyczące zespolenia Kono S wykazało, że zespolenie było związane ze zmniejszonym odsetkiem nawrotów chirurgicznych w porównaniu z konwencjonalnymi zespoleniami; 5- i 10-letnie przeżycie wolne od wznowy chirurgicznej wyniosło 98,6%.15 W kilku przeglądach bazy danych Cochrane nie odnotowano różnic między zespoleniem zszytym a zespoleniem wykonanym ręcznie w przypadku resekcji jelita krętego. W związku z tym, poza potencjalnym zmniejszeniem częstości nawrotów w przypadku zespolenia Kono-S, żadne inne techniki chirurgiczne nie zmieniły pooperacyjnego wskaźnika nawrotów CD po resekcji jelita krętego.

Co ciekawe, ostatnio pojawiły się dowody sugerujące, że CD może być chorobą krezki, a nie tylko samej błony śluzowej jelita. W CD zapalenie przezścienne ułatwia zwiększoną translokację bakterii do pełzającego tłuszczu. Te translokujące antygeny i aktywują adipocyty, które są komórkami o złożonych funkcjach metabolicznych i immunologicznych. Ponadto uważa się, że funkcjonalne nieprawidłowości w strukturach krezki wywierają efekt zapalny: wydzielanie adipokin, które pełnią funkcje endokrynologiczne, przyczynia się do immunomodulacji poprzez odpowiedź na sygnały doprowadzające, neuropeptydy i funkcjonalne cytokiny; nerwy krezkowe biorą udział w patogenezie poprzez neuropeptydy; a naczynia limfatyczne w krezce mogą blokować, przebudowywać i upośledzać skurcz, przyczyniając się do nieregularnie pogrubionej krezki widocznej w CD. Co ciekawe, interakcja między neuropeptydami, adipokinami oraz śródbłonkiem naczyniowym i limfatycznym prowadzi do przebudowy tkanki tłuszczowej. To sprawia, że ​​krezka jest aktywnym uczestnikiem CD, pozornie tak samo jak samo jelito. Jednak krezka jest zwykle oszczędzana lub pozostawiana in situ podczas resekcji z powodu CD, w przeciwieństwie do resekcji gruczolakoraka okrężnicy. W gruczolakoraku wykonuje się „wysokie podwiązanie”, w którym pobiera się naczynie zasilające w miejscu jego pochodzenia w celu pobrania wystarczającej ilości krezki i węzłów chłonnych wraz z próbką okrężnicy. Jednak w przypadku operacji CD krezka jest oszczędzana i zazwyczaj pobierana blisko ściany jelita, pomimo powiększonych węzłów chłonnych i pogrubionej chorej krezki. Wysokie podwiązanie tętnicy krętniczo-okrężniczej w celu pobrania próbki zwiększonej objętości krezki i węzłów chłonnych w celu zapobieżenia pooperacyjnemu CD nigdy nie było oceniane w randomizowanym badaniu kontrolnym. Niedawne retrospektywne badanie porównujące nawrót chirurgiczny po oszczędnej krezce z resekcją krezki z resekcją krętniczo-kątniczą wykazało, że skumulowane wskaźniki reoperacji były znacznie niższe w grupie resekcji krezki (40% w porównaniu z 2,9%; p=0,003).

Endoskopowy nawrót CD zwykle poprzedza objawy kliniczne, a nasilenie zmian może przewidywać późniejszy objawowy przebieg choroby. W ciągu czteroletniego okresu obserwacji u 100% pacjentów z ciężką nawrotem endoskopowym (wskaźnik Rutgeertsa i2-i4) doszło do nawrotu objawowego w porównaniu z zaledwie 9% pacjentów z niskim wynikiem (i0-i1). Przy tak wysokim odsetku nawrotów endoskopowych uważa się, że ocena pooperacyjna powinna być przeprowadzona po sześciu miesiącach, a nie po roku, jeśli rozważa się odpowiednie wczesne leczenie.