Mesenteric Sparing versus High Ligation Ileocolische Resektion zur Prävention von rezidivierendem Morbus Crohn (ERSATZTEILE) (SPARES)

Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass das Mesenterium möglicherweise eine aktive Rolle in der Pathophysiologie von Morbus Crohn spielt. Es gibt ein signifikantes klinisches, endoskopisches und chirurgisches Wiederauftreten der Krankheit nach einer ileokolischen Resektion an der Stelle der Anastomose. Die Studie versucht zu verstehen, ob das Mesenterium beim Wiederauftreten nach einer ileokolischen Resektion eine Rolle spielt.

Morbus Crohn (CD) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Darmtrakts mit unbekannter Ätiologie und unbekannter Heilung. Die charakteristische transmurale Entzündung kann sich zu einer refraktären entzündlichen Erkrankung, einer Strikturerkrankung und einer fistelbildenden Erkrankung entwickeln – alles potenzielle Indikationen für eine Operation, wenn die medizinische Behandlung erschöpft ist. Ein wichtiger Grundsatz, an den man sich erinnern sollte, ist, dass die Operation nicht kurativ ist, sondern eher eine Ergänzung zur maximalen medizinischen Therapie darstellt.

Ein Drittel der Patienten mit Morbus Crohn (CD) benötigt innerhalb von 5 Jahren nach ihrer Diagnose eine große Bauchresektion, und zwei Drittel benötigen letztendlich mindestens einmal im Verlauf ihrer Krankheit eine operative Behandlung.

Leider ist eine Operation bei Morbus Crohn (CD) nicht kurativ und ein Wiederauftreten der Krankheit ist üblich, wobei 62 % ein endoskopisches Wiederauftreten nach sechs Monaten und 80 % bzw. 30 % der Patienten ein endoskopisches und ein klinisches Wiederauftreten nach einem Jahr aufweisen. Ein Drittel dieser Patienten benötigt nach 10 Jahren eine erneute Operation und bis zu 80 % eine zusätzliche Operation nach 15 Jahren. Dies führt zweifellos zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Malabsorptionssyndroms und einer verringerten Lebensqualität.

Es wurde ein erhebliches Forschungsvolumen durchgeführt, um festzustellen, wie ein postoperatives Wiederauftreten von MC nach einer ileokolischen Resektion verhindert werden kann. Einige Studien haben sich auf den Zeitpunkt der Wiederaufnahme der postoperativen medizinischen Therapie konzentriert. Andere haben sich mit der Operationstechnik zum Zeitpunkt der ileokolischen Resektion befasst, einschließlich der anatomischen Konfiguration der Anastomose und der Durchführung einer geklammerten versus einer handgenähten Anastomose. Verschiedene Konfigurationen umfassen eine Seite-zu-Seite-Anastomose, End-to-End- und Kono-S-Anastomose. Eine randomisierte klinische Studie verglich eine Seite-an-Seite mit einer End-to-End-Behandlung und stellte fest, dass die endoskopischen Rezidivraten in beiden Gruppen ähnlich waren (42,5 % gegenüber 37,9 %) bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 11,9 Monaten. Eine spätere internationale Studie mit mehreren Institutionen zur Kono S-Anastomose ergab, dass die Anastomose im Vergleich zu herkömmlichen Anastomosen mit einer verringerten chirurgischen Rezidivrate verbunden war; Das rezidivfreie chirurgische Überleben nach 5 und 10 Jahren betrug 98,6 %.15 Mehrere Überprüfungen der Cochrane-Datenbank haben keinen Unterschied zwischen einer geklammerten und einer handgenähten Anastomose bei einer ileokolischen Resektion festgestellt. Abgesehen von der potenziell verringerten Rezidivrate bei der Kono-S-Anastomose haben daher keine anderen chirurgischen Techniken die postoperative Rezidivrate von MC nach einer ileokolischen Resektion verändert.

Interessanterweise gibt es neuere Hinweise darauf, dass CD eine Erkrankung des Mesenteriums und nicht nur der Darmschleimhaut allein sein könnte. Bei MC erleichtert die transmurale Entzündung eine verstärkte bakterielle Translokation in das kriechende Fett. Diese translozierenden Antigene und aktivieren Adipozyten, die Zellen sind, die komplexe metabolische und immunologische Funktionen haben. Darüber hinaus wird angenommen, dass funktionelle Anomalien in den mesenterialen Strukturen eine entzündliche Wirkung ausüben: Die Sekretion von Adipokinen, die endokrine Funktionen haben, trägt zur Immunmodulation durch eine Reaktion auf afferente Signale, Neuropeptide und funktionelle Zytokine bei; Mesenterialnerven sind an der Pathogenese durch Neuropeptide beteiligt; und Lymphgefäße im Mesenterium können die Kontraktion blockieren, umgestalten und beeinträchtigen, was zu dem unregelmäßig verdickten Mesenterium beiträgt, das bei CD zu sehen ist. Interessanterweise führt die Wechselwirkung zwischen Neuropeptiden, Adipokinen und vaskulären und lymphatischen Endothelien zu einer Umgestaltung des Fettgewebes. Dies macht das Mesenterium zu einem aktiven Teilnehmer an CD, scheinbar so sehr wie der Darm selbst. Das Mesenterium wird jedoch typischerweise während der Resektion für CD verschont oder in situ belassen, im Gegensatz zu Resektionen für Adenocarinocma des Dickdarms. Beim Adenokarzinom wird eine „hohe Ligatur“ durchgeführt, bei der das zuführende Gefäß an seinem Ursprung entnommen wird, um ausreichend Mesenterium und Lymphknoten mit der Dickdarmprobe zu entnehmen. Bei MC-Operationen wird das Mesenterium jedoch geschont und trotz vergrößerter Lymphknoten und verdicktem erkranktem Mesenterium typischerweise nahe an die Darmwand gebracht. Eine hohe Ligatur der A. ileocolica, um ein erhöhtes Volumen an Mesenterium und Lymphknoten zu entnehmen, um eine postoperative CD zu verhindern, wurde noch nie in einer randomisierten Kontrollstudie untersucht. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie zum Vergleich eines chirurgischen Rezidivs nach mesenterialerhaltender versus Mesenterialresektion mit Ileozökalresektion ergab, dass die kumulativen Reoperationsraten in der Mesenterialresektionsgruppe signifikant niedriger waren (40 % gegenüber 2,9 %; p=0,003).

Das endoskopische Wiederauftreten von MC geht typischerweise klinischen Symptomen voraus, und die Schwere der Läsionen kann den nachfolgenden symptomatischen Verlauf der Krankheit vorhersagen. Über einen Nachbeobachtungszeitraum von vier Jahren entwickelten 100 % der Patienten mit schwerem endoskopischem Rezidiv (Rutgeerts-Score von i2-i4) ein symptomatisches Rezidiv, verglichen mit nur 9 % der Patienten mit niedrigem Score (i0-i1). Bei einer so hohen Rate an endoskopischen Rezidiven sollte eine postoperative Untersuchung nach sechs Monaten statt nach einem Jahr durchgeführt werden, wenn eine angemessene frühzeitige Behandlung in Betracht gezogen wird.