MeSenteric Sparing versus High Ligation Ileocolische resectie voor de preventie van recidiverende ziekte van Crohn (SPARES) (SPARES)

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het mesenterium een ​​actieve rol kan spelen in de pathofysiologie van de ziekte van Crohn. Er is een significant klinisch, endoscopisch en chirurgisch recidief van de ziekte na ileocolische resectie op de plaats van de anastomose. De studie probeert te begrijpen of het mesenterium een ​​rol speelt bij recidief na ileocolische resectie.

De ziekte van Crohn (CD) is een chronische ontstekingsziekte van het darmkanaal met een onbekende etiologie en een onbekende genezing. De kenmerkende transmurale ontsteking kan zich ontwikkelen tot refractaire ontstekingsziekte, vernauwende ziekte en fistelvorming - allemaal mogelijke indicaties voor chirurgie wanneer de medische behandeling is uitgeput. Een belangrijke huurder om te onthouden is dat chirurgie niet genezend is, maar eerder een aanvulling is op maximale medische therapie.

Een derde van de patiënten met de ziekte van Crohn (CD) zal binnen 5 jaar na hun diagnose een grote abdominale resectie nodig hebben, en tweederde zal uiteindelijk minstens één keer operatief moeten worden behandeld tijdens het verloop van hun ziekte.

Helaas is een operatie voor de ziekte van Crohn (CD) niet genezend en komt de ziekte vaak terug: 62% heeft na zes maanden een endoscopisch recidief en respectievelijk 80% en 30% van de patiënten heeft na een jaar een endoscopisch en klinisch recidief. Een derde van deze patiënten zal na 10 jaar een heroperatie nodig hebben en tot 80% zal na 15 jaar een extra operatie nodig hebben. Dit leidt ongetwijfeld tot een verhoogde kans op het malabsorptiesyndroom en een verminderde kwaliteit van leven.

Er is een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek uitgevoerd om te bepalen hoe een postoperatief recidief van de ziekte van Crohn na een ileocolische resectie kan worden voorkomen. Sommige onderzoeken hebben zich gericht op de timing van het hervatten van postoperatieve medische therapie. Anderen hebben gekeken naar de chirurgische techniek ten tijde van ileocolische resectie, waaronder de anatomische configuratie van de anastomose en het uitvoeren van een geniete versus met de hand genaaide anastomose. Verschillende configuraties omvatten een zij-aan-zij anastomose, end-to-end en Kono-S anastomose. Een gerandomiseerde klinische studie vergeleek een zij-aan-zij versus een end-to-end, en ontdekte dat de endoscopische recidiefpercentages vergelijkbaar waren in de twee groepen (42,5% versus 37,9%) bij een gemiddelde follow-up van 11,9 maanden. Een latere internationale studie met meerdere instellingen van de Kono S-anastomose stelde vast dat de anastomose geassocieerd was met een verminderd chirurgisch recidiefpercentage in vergelijking met conventionele anastomosen; De 5 en 10 jaar chirurgische recidiefvrije overleving was 98,6%.15 Verschillende beoordelingen van de Cochrane-database hebben geen verschil gemeld tussen een geniete versus een met de hand genaaide anastomose voor een ileocolische resectie. Daarom hebben geen andere chirurgische technieken, afgezien van het potentieel verminderde recidief met de Kono-S-anastomose, het postoperatieve recidiefpercentage van CD na een ileocolische resectie veranderd.

Interessant is dat er recent bewijs is dat suggereert dat coeliakie eerder een ziekte van het mesenterium is dan alleen het slijmvlies van de darm alleen. Bij CD vergemakkelijkt de transmurale ontsteking een verhoogde bacteriële translocatie naar het sluipende vet. Deze verplaatsen antigenen en activeren adipocyten, cellen die complexe metabolische en immunologische functies hebben. Bovendien wordt aangenomen dat functionele afwijkingen in de mesenteriale structuren een ontstekingseffect hebben: de uitscheiding van adipokines met endocriene functies draagt ​​bij aan immunomodulatie door een reactie op afferente signalen, neuropeptiden en functionele cytokines; mesenteriale zenuwen zijn betrokken bij de pathogenese via neuropeptiden; en lymfevaten in het mesenterium kunnen contractie belemmeren, hermodelleren en belemmeren, wat bijdraagt ​​aan het onregelmatig verdikte mesenterium dat wordt gezien bij de ziekte van Crohn. Interessant is dat de interactie tussen neuropeptiden, adipokines en vasculaire en lymfatische endothelia leidt tot hermodellering van vetweefsel. Dit maakt het mesenterium een ​​actieve deelnemer aan coeliakie, schijnbaar evenzeer als de darm zelf. Het mesenterium wordt echter doorgaans gespaard of in situ gelaten tijdens resectie voor CD, in tegenstelling tot resecties voor adenocarinocma van de dikke darm. Bij adenocarcinoom wordt een 'hoge ligatie' uitgevoerd, waarbij het voedingsvat bij de oorsprong wordt genomen om voldoende mesenterium en lymfeklieren met het karteldarmmonster te nemen. Bij operaties voor CD wordt het mesenterium echter gespaard en meestal dicht bij de darmwand gebracht, ondanks vergrote lymfeklieren en verdikt ziek mesenterium. Een sterke ligatie van de ileocolische slagader om een ​​groter volume van het mesenterium en de lymfeklieren te bemonsteren om postoperatieve coeliakie te voorkomen, is nooit geëvalueerd in een gerandomiseerde controlestudie. Een recent retrospectief onderzoek waarin een chirurgisch recidief na een mesenteriale sparende versus mesenteriale resectiebenadering werd vergeleken met ileocecale resectie wees uit dat de cumulatieve heroperatiepercentages significant lager waren in de mesenteriale resectiegroep (40% versus 2,9%; p=0,003).

De endoscopische herhaling van coeliakie gaat meestal vooraf aan klinische symptomen en de ernst van de laesies kan het daaropvolgende symptomatische verloop van de ziekte voorspellen. Gedurende een follow-upperiode van vier jaar ontwikkelde 100% van de patiënten met een ernstig endoscopisch recidief (Rutgeerts-score van i2-i4) een symptomatisch recidief vergeleken met slechts 9% van de patiënten met een lage score (i0-i1). Met zo'n hoog aantal endoscopische recidieven, wordt aangenomen dat postoperatieve evaluatie na zes maanden moet worden uitgevoerd in plaats van na één jaar wanneer een adequate vroege behandeling wordt overwogen.