MeSenteric Sparing versus High Ligation Ileokolic Resekce pro prevenci rekurentní Crohnovy choroby (SPARES) (SPARES)

Stále více důkazů naznačuje, že mezenterium může hrát aktivní roli v patofyziologii Crohnovy choroby. Po ileokolické resekci v místě anastomózy dochází k významné klinické, endoskopické a chirurgické recidivě onemocnění. Studie se snaží porozumět tomu, zda mezenterium hraje roli v recidivě po ileokolické resekci.

Crohnova choroba (CD) je chronické zánětlivé onemocnění střevního traktu s neznámou etiologií a neznámou léčbou. Charakteristický transmurální zánět může progredovat do refrakterního zánětlivého onemocnění, strikčního onemocnění a fistulizujícího onemocnění – všechny potenciální indikace k chirurgickému zákroku, pokud je lékařská péče vyčerpána. Je důležité pamatovat na to, že operace není léčebná, ale je spíše doplňkem maximální lékařské terapie.

Třetina pacientů s Crohnovou chorobou (CD) bude vyžadovat rozsáhlou resekci břicha do 5 let od jejich diagnózy a dvě třetiny budou nakonec vyžadovat operační řešení alespoň jednou v průběhu onemocnění.

Bohužel operace Crohnovy choroby (CD) není kurativní a recidiva onemocnění je běžná, přičemž 62 % pacientů má endoskopickou recidivu po šesti měsících a 80 % a 30 % pacientů má endoskopickou a klinickou recidivu po jednom roce. Třetina těchto pacientů bude vyžadovat reoperaci v 10 letech a až 80 % bude vyžadovat další operaci do 15 let. To nepochybně vede ke zvýšené pravděpodobnosti malabsorpčního syndromu a snížení kvality života.

Byl proveden významný objem výzkumu ve snaze zjistit, jak zabránit pooperační recidivě CD po ileokolické resekci. Některé studie se zaměřily na načasování obnovení pooperační lékařské terapie. Jiní se zabývali chirurgickou technikou v době ileokolické resekce včetně anatomické konfigurace anastomózy a provedení anastomózy sešívané versus ručně šité. Různé konfigurace zahrnují anastomózu ze strany na stranu, od konce ke konci a anastomózu Kono-S. Randomizovaná klinická studie porovnávala stranu na stranu versus konec do konce a zjistila, že míry endoskopické recidivy byly v obou skupinách podobné (42,5 % versus 37,9 %) při průměrné době sledování 11,9 měsíců. Pozdější multiinstitucionální mezinárodní studie anastomózy Kono S určila, že anastomóza byla spojena se sníženou mírou chirurgické recidivy ve srovnání s konvenčními anastomózami; 5 a 10leté přežití bez chirurgické recidivy bylo 98,6 %.15 Několik přehledů Cochrane Database uvádělo u ileokolické resekce žádný rozdíl mezi sešívanou anastomózou a ručně šitou anastomózou. Proto, kromě potenciálního snížení recidivy s Kono-S anastomózou, žádné jiné chirurgické techniky nezměnily míru pooperační recidivy CD po ileokolické resekci.

Je zajímavé, že existují nedávné důkazy, které naznačují, že CD může být spíše onemocněním mezenteria než jen samotné střevní sliznice. U CD transmurální zánět usnadňuje zvýšenou bakteriální translokaci do plazivého tuku. Tyto translokační antigeny a aktivují adipocyty, což jsou buňky, které mají složité metabolické a imunologické funkce. Navíc se má za to, že funkční abnormality v mezenterických strukturách mají zánětlivý účinek: sekrece adipokinů, které mají endokrinní funkce, přispívá k imunomodulaci prostřednictvím odpovědi na aferentní signály, neuropeptidy a funkční cytokiny; mezenterické nervy se účastní patogeneze prostřednictvím neuropeptidů; a lymfatické cévy v mezenteriu mohou překážet, remodelovat a zhoršovat kontrakci, což přispívá k nepravidelně zesílené mezenterii pozorované u CD. Zajímavé je, že interakce mezi neuropeptidy, adipokiny a vaskulární a lymfatickou endotelií vede k remodelaci tukové tkáně. Díky tomu je mezenterium aktivním účastníkem CD, zdánlivě stejně jako střevo samotné. Nicméně, mezenterium je typicky ušetřeno nebo ponecháno in situ během resekce pro CD, na rozdíl od resekcí pro adenokarinokma tlustého střeva. U adenokarcinomu se provádí „vysoká ligace“, kdy se vyživovací céva odebere v jejím počátku, aby se odebral dostatek mezenteria a lymfatických uzlin se vzorkem tlustého střeva. Při operacích CD je však mezenterie ušetřeno a obvykle se odebírá blízko stěny střeva navzdory zvětšeným lymfatickým uzlům a ztluštěné nemocné mezenterii. Vysoká ligace ileokolické arterie za účelem odebrání vzorku zvýšeného objemu mezenteria a lymfatických uzlin k prevenci pooperační CD nebyla nikdy hodnocena v randomizované kontrolní studii. Nedávná retrospektivní studie porovnávající chirurgickou recidivu po mezenterickém sparingu versus mezenterické resekci s ileocekální resekcí zjistila, že kumulativní četnost reoperací byla významně nižší ve skupině s mezenterickou resekcí (40 % oproti 2,9 %; p=0,003).

Endoskopická recidiva CD typicky předchází klinickým symptomům a závažnost lézí může predikovat následný symptomatický průběh onemocnění. Během čtyřletého období sledování se u 100 % pacientů se závažnou endoskopickou recidivou (Rutgeertsovo skóre i2-i4) rozvinula symptomatická recidiva ve srovnání s pouze 9 % pacientů s nízkým skóre (i0-i1). Při tak vysoké míře endoskopické recidivy se má za to, že pooperační hodnocení by mělo být provedeno za šest měsíců spíše než za jeden rok, pokud se zvažuje adekvátní časná léčba.