Sparing MeSentérico Versus Ressecção Ileocólica com Alta Ligadura para a Prevenção da Doença de Crohn REcorrente (SPARES) (SPARES)

Há evidências crescentes que sugerem que o mesentério pode desempenhar um papel ativo na fisiopatologia da doença de Crohn. Há significativa recorrência clínica, endoscópica e cirúrgica da doença após a ressecção ileocólica no local da anastomose. O estudo busca entender se o mesentério desempenha um papel na recorrência após a ressecção ileocólica.

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica do trato intestinal de etiologia e cura desconhecidas. A inflamação transmural característica pode progredir para doença inflamatória refratária, doença estenosante e doença fistulizante - todas indicações potenciais para cirurgia quando o tratamento médico foi esgotado. Um inquilino importante a lembrar é que a cirurgia não é curativa, mas sim um complemento da terapia médica máxima.

Um terço dos pacientes com doença de Crohn (DC) necessitará de uma grande ressecção abdominal dentro de 5 anos de seu diagnóstico, e dois terços necessitarão de tratamento cirúrgico pelo menos uma vez durante o curso de sua doença.

Infelizmente, a cirurgia para a doença de Crohn (DC) não é curativa e a recorrência da doença é comum, com 62% apresentando recorrência endoscópica em seis meses e 80% e 30% dos pacientes apresentando recorrência endoscópica e clínica, respectivamente, em um ano. Um terço desses pacientes precisará de uma reoperação em 10 anos e até 80% exigirá uma operação adicional em 15 anos. Isso, sem dúvida, leva a um aumento da probabilidade de síndrome de má absorção e diminuição da qualidade de vida.

Um volume significativo de pesquisa foi realizado na tentativa de determinar como prevenir a recorrência pós-operatória da DC após uma ressecção ileocólica. Alguns estudos se concentraram no momento de retomar a terapia médica pós-operatória. Outros analisaram a técnica cirúrgica no momento da ressecção ileocólica, incluindo a configuração anatômica da anastomose e a realização de uma anastomose grampeada versus costurada à mão. Várias configurações incluem anastomose lado a lado, ponta a ponta e anastomose Kono-S. Um ensaio clínico randomizado comparou lado a lado versus término a terminal e descobriu que as taxas de recorrência endoscópica foram semelhantes nos dois grupos (42,5% versus 37,9%) em um acompanhamento médio de 11,9 meses. Um ensaio internacional multi-institucional posterior da anastomose Kono S determinou que a anastomose estava associada a uma diminuição da taxa de recorrência cirúrgica em comparação com as anastomoses convencionais; A sobrevida livre de recidiva cirúrgica em 5 e 10 anos foi de 98,6%.15 Várias revisões do banco de dados Cochrane não relataram diferenças entre anastomose grampeada e costurada à mão para ressecção ileocólica. Portanto, além da potencial diminuição da recorrência com a anastomose Kono-S, nenhuma outra técnica cirúrgica alterou a taxa de recorrência pós-operatória de DC após uma ressecção ileocólica.

Curiosamente, há evidências recentes que sugerem que a DC pode ser uma doença do mesentério, e não apenas da mucosa intestinal. Na DC, a inflamação transmural facilita o aumento da translocação bacteriana para a gordura rastejante. Esses antígenos translocantes e ativam os adipócitos que são células que possuem funções metabólicas e imunológicas complexas. Além disso, acredita-se que anormalidades funcionais nas estruturas mesentéricas exerçam um efeito inflamatório: a secreção de adipocinas com funções endócrinas contribui para a imunomodulação por meio de uma resposta a sinais aferentes, neuropeptídeos e citocinas funcionais; nervos mesentéricos estão envolvidos na patogênese por meio de neuropeptídeos; e linfáticos no mesentério podem obstruir, remodelar e prejudicar a contração, contribuindo para o espessamento irregular do mesentério observado na DC. Curiosamente, a interação entre neuropeptídeos, adipocinas e endotélio vascular e linfático leva à remodelação do tecido adiposo. Isso torna o mesentério um participante ativo na DC, aparentemente tanto quanto o próprio intestino. No entanto, o mesentério é normalmente poupado ou deixado in situ durante a ressecção para DC, ao contrário das ressecções para adenocarinocma do cólon. No adenocarcinoma, é realizada uma 'ligadura alta', onde o vaso de alimentação é retirado em sua origem para levar mesentério e gânglios linfáticos suficientes com a amostra do cólon. No entanto, em operações para DC, o mesentério é poupado e normalmente levado próximo à parede intestinal, apesar do aumento dos linfonodos e do espessamento do mesentério doente. Uma ligadura alta da artéria ileocólica para amostrar um volume aumentado de mesentério e linfonodos para prevenir a DC pós-operatória nunca foi avaliada em um estudo de controle randomizado. Um estudo retrospectivo recente comparando recorrência cirúrgica após preservação mesentérica versus abordagem de ressecção mesentérica com ressecção ileocecal descobriu que as taxas cumulativas de reoperação foram significativamente menores no grupo de ressecção mesentérica (40% versus 2,9%; p=0,003).

A recorrência endoscópica da DC geralmente precede os sintomas clínicos, e a gravidade das lesões pode prever o curso sintomático subsequente da doença. Durante um período de acompanhamento de quatro anos, 100% dos pacientes com recorrência endoscópica grave (escore de Rutgeerts de i2-i4) desenvolveram recorrência sintomática em comparação com apenas 9% dos pacientes com pontuação baixa (i0-i1). Com uma taxa tão alta de recorrência endoscópica, acredita-se que a avaliação pós-cirúrgica deva ser realizada em seis meses, em vez de um ano, quando se considera o tratamento precoce adequado.