MeSenteric SpAring versus resezione ileocolica ad alta legatura per la prevenzione della malattia di Crohn ricorrente (SPARES) (SPARES)

Vi sono prove crescenti che suggeriscono che il mesentere possa svolgere un ruolo attivo nella fisiopatologia della malattia di Crohn. Vi è una significativa recidiva clinica, endoscopica e chirurgica della malattia a seguito di resezione ileocolica nel sito dell'anastomosi. Lo studio sta cercando di capire se il mesentere abbia un ruolo nella recidiva dopo resezione ileocolica.

La malattia di Crohn (CD) è una malattia infiammatoria cronica del tratto intestinale con un'eziologia sconosciuta e una cura sconosciuta. La caratteristica infiammazione transmurale può progredire in malattia infiammatoria refrattaria, malattia stenosi e malattia fistolizzante - tutte potenziali indicazioni per un intervento chirurgico quando la gestione medica è stata esaurita. Un aspetto importante da ricordare è che la chirurgia non è curativa, ma è piuttosto un'aggiunta alla massima terapia medica.

Un terzo dei pazienti con malattia di Crohn (MC) richiederà una resezione addominale maggiore entro 5 anni dalla diagnosi e due terzi richiederanno infine una gestione operativa almeno una volta durante il decorso della malattia.

Sfortunatamente, la chirurgia per la malattia di Crohn (MC) non è curativa e la recidiva della malattia è comune con il 62% che ha recidiva endoscopica a sei mesi e l'80% e il 30% dei pazienti che hanno recidiva endoscopica e clinica, rispettivamente, a un anno. Un terzo di questi pazienti richiederà un reintervento a 10 anni e fino all'80% richiederà un'ulteriore operazione entro 15 anni. Ciò porta senza dubbio a una maggiore probabilità di sindrome da malassorbimento ea una diminuzione della qualità della vita.

È stato condotto un volume significativo di ricerca nel tentativo di determinare come prevenire la recidiva postoperatoria di MC a seguito di una resezione ileocolica. Alcuni studi si sono concentrati sui tempi di ripresa della terapia medica postoperatoria. Altri hanno esaminato la tecnica chirurgica al momento della resezione ileocolica, inclusa la configurazione anatomica dell'anastomosi e l'esecuzione di un'anastomosi con punti metallici rispetto a quella cucita a mano. Varie configurazioni includono un'anastomosi da lato a lato, end-to-end e anastomosi Kono-S. Uno studio clinico randomizzato ha confrontato uno studio laterale rispetto a uno end-to-end e ha riscontrato che i tassi di recidiva endoscopica erano simili nei due gruppi (42,5% contro 37,9%) a un follow-up medio di 11,9 mesi. Un successivo studio internazionale multi-istituto sull'anastomosi Kono S ha stabilito che l'anastomosi era associata a un tasso di recidiva chirurgica ridotto rispetto alle anastomosi convenzionali; La sopravvivenza libera da recidiva chirurgica a 5 e 10 anni è stata del 98,6%.15 Diverse revisioni del database Cochrane non hanno riportato alcuna differenza tra un'anastomosi suturata rispetto a quella cucita a mano per una resezione ileocolica. Pertanto, a parte la potenziale riduzione delle recidive con l'anastomosi Kono-S, nessun'altra tecnica chirurgica ha alterato il tasso di recidiva postoperatoria di CD dopo una resezione ileocolica.

È interessante notare che ci sono prove recenti che suggeriscono che la CD potrebbe essere una malattia del mesentere piuttosto che solo della mucosa dell'intestino. Nella CD, l'infiammazione transmurale facilita una maggiore traslocazione batterica nel grasso strisciante. Questi antigeni traslocanti attivano gli adipociti che sono cellule che hanno complesse funzioni metaboliche e immunologiche. Inoltre, si ritiene che le anomalie funzionali nelle strutture mesenteriche esercitino un effetto infiammatorio: la secrezione di adipochine che hanno funzioni endocrine contribuiscono all'immunomodulazione attraverso una risposta a segnali afferenti, neuropeptidi e citochine funzionali; i nervi mesenterici sono coinvolti nella patogenesi attraverso i neuropeptidi; e i vasi linfatici nel mesentere possono ostruire, rimodellare e compromettere la contrazione, contribuendo al mesentere irregolarmente ispessito visto nella celiachia. È interessante notare che l'interazione tra neuropeptidi, adipochine ed endoteli vascolari e linfatici porta al rimodellamento del tessuto adiposo. Questo rende il mesentere un partecipante attivo nel CD, apparentemente tanto quanto l'intestino stesso. Tuttavia, il mesentere è tipicamente risparmiato, o lasciato in situ, durante la resezione per CD, a differenza delle resezioni per adenocarinocma del colon. Nell'adenocarcinoma viene eseguita una "legatura alta", in cui il vaso di alimentazione viene prelevato alla sua origine per prelevare mesenteri e linfonodi sufficienti con il campione del colon. Tuttavia, nelle operazioni per CD, il mesentere viene risparmiato e tipicamente portato vicino alla parete intestinale nonostante i linfonodi ingrossati e il mesentere malato ispessito. Un'elevata legatura dell'arteria ileocolica al fine di campionare un aumento del volume del mesentere e dei linfonodi per prevenire la celiachia postoperatoria non è mai stata valutata in uno studio di controllo randomizzato. Un recente studio retrospettivo che ha confrontato la recidiva chirurgica a seguito di un approccio di resezione mesenterica con risparmio rispetto a resezione mesenterica con resezione ileocecale ha rilevato che i tassi cumulativi di reintervento erano significativamente inferiori nel gruppo di resezione mesenterica (40% contro 2,9%; p = 0,003).

La recidiva endoscopica di MC precede tipicamente i sintomi clinici e la gravità delle lesioni può predire il successivo decorso sintomatico della malattia. In un periodo di follow-up di quattro anni, il 100% dei pazienti con grave recidiva endoscopica (punteggio Rutgeerts di i2-i4) ha sviluppato una recidiva sintomatica rispetto a solo il 9% dei pazienti con un punteggio basso (i0-i1). Con un tasso così elevato di recidiva endoscopica, si ritiene che la valutazione post-chirurgica dovrebbe essere eseguita a sei mesi anziché a un anno quando si considera un trattamento precoce adeguato.