MeSenteric Sparing Versus High Ligation Ileocolic Resection til forebyggelse af tilbagevendende Crohns sygdom (SPARES) (SPARES)

Der er stigende beviser for, at mesenteriet kan spille en aktiv rolle i patofysiologien af ​​Crohns sygdom. Der er signifikant klinisk, endoskopisk og kirurgisk tilbagefald af sygdommen efter ileokolisk resektion på stedet for anastomosen. Undersøgelsen søger at forstå, om mesenteriet spiller en rolle i tilbagefald efter ileokolisk resektion.

Crohns sygdom (CD) er en kronisk inflammatorisk sygdom i tarmkanalen med en ukendt ætiologi og en ukendt helbredelse. Den karakteristiske transmurale inflammation kan udvikle sig til refraktær inflammatorisk sygdom, snærende sygdom og fistulerende sygdom - alle potentielle indikationer for operation, når medicinsk behandling er udtømt. En vigtig lejer at huske er, at operation ikke er helbredende, men snarere et supplement til maksimal medicinsk terapi.

En tredjedel af patienter med Crohns sygdom (CD) vil kræve en større abdominal resektion inden for 5 år efter deres diagnose, og to tredjedele vil i sidste ende kræve operativ behandling mindst én gang i løbet af deres sygdom.

Desværre er kirurgi for Crohns sygdom (CD) ikke helbredende, og sygdomstilbagefald er almindeligt, hvor 62 % har endoskopisk recidiv efter seks måneder, og 80 % og 30 % af patienterne har henholdsvis endoskopisk og klinisk recidiv efter et år. En tredjedel af disse patienter vil kræve en reoperation efter 10 år, og op til 80% vil kræve en yderligere operation med 15 år. Dette fører uden tvivl til en øget sandsynlighed for malabsorptionssyndrom og nedsat livskvalitet.

En betydelig mængde forskning er blevet udført i et forsøg på at bestemme, hvordan man forhindrer postoperativt tilbagefald af CD efter en ileokolisk resektion. Nogle undersøgelser har fokuseret på tidspunktet for genoptagelse af postoperativ medicinsk behandling. Andre har set på kirurgisk teknik på tidspunktet for ileocolisk resektion, herunder anatomisk konfiguration af anastomosen og udførelse af en hæftet versus håndsyet anastomose. Forskellige konfigurationer inkluderer en side til side anastomose, ende til ende og Kono-S anastomose. Et randomiseret klinisk forsøg sammenlignede en side til side versus en ende til ende, og fandt endoskopiske tilbagefaldsrater var ens i de to grupper (42,5 % versus 37,9 %) ved en gennemsnitlig opfølgning på 11,9 måneder. En senere multi-institution international undersøgelse af Kono S anastomosen fastslog, at anastomosen var forbundet med en reduceret kirurgisk tilbagefaldsrate sammenlignet med konventionelle anastomoser; 5 og 10 års kirurgisk recidivfri overlevelse var 98,6%.15 Adskillige Cochrane Database-gennemgange har ikke rapporteret nogen forskel i en hæftet versus håndsyet anastomose for en ileokolisk resektion. Ud over det potentielle nedsatte recidiv med Kono-S anastomosen har ingen andre kirurgiske teknikker derfor ændret den postoperative recidivrate af CD efter en ileokolisk resektion.

Interessant nok er der nyere beviser, der tyder på, at CD kan være en sygdom i mesenteriet snarere end blot slimhinden i tarmen alene. Ved CD letter den transmurale inflammation øget bakteriel translokation til det krybende fedt. Disse translokerende antigener og aktiverer adipocytter, som er celler, der har komplekse metaboliske og immunologiske funktioner. Derudover menes det, at funktionelle abnormiteter i de mesenteriske strukturer udøver en inflammatorisk virkning: udskillelsen af ​​adipokiner, der har endokrine funktioner, bidrager til immunmodulering gennem et respons på afferente signaler, neuropeptider og funktionelle cytokiner; mesenteriske nerver er involveret i patogenesen gennem neuropeptider; og lymfatiske organer i mesenteriet kan obstruere, ombygge og forringe kontraktionen, hvilket bidrager til det uregelmæssigt fortykkede mesenterium, der ses ved CD. Interessant nok fører interaktionen mellem neuropeptider, adipokiner og vaskulær og lymfatisk endothelia til fedtvævsremodellering. Dette gør mesenteriet til en aktiv deltager i CD, tilsyneladende lige så meget som selve tarmen. Mesenteriet bliver dog typisk skånet eller efterladt in situ under resektion for CD, i modsætning til resektioner for adenocarinocma i colon. Ved adenokarcinom udføres en 'høj ligering', hvor fødekarret tages ved sin oprindelse for at tage tilstrækkelig mesenteri og lymfeknuder med tyktarmsprøven. Men ved operationer for CD skånes mesenteriet og tages typisk tæt på tarmvæggen trods forstørrede lymfeknuder og fortykket sygt mesenterium. En høj ligering af ileocolic arterie for at prøve et øget volumen af ​​mesenteri og lymfeknuder for at forhindre postoperativ CD er aldrig blevet evalueret i et randomiseret kontrolforsøg. En nylig retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede kirurgisk tilbagefald efter en mesenterisk sparende versus mesenterisk resektionstilgang med ileocecal resektion, fandt, at kumulative reoperationsrater var signifikant lavere i mesenteric resektionsgruppen (40 % versus 2,9 %; p=0,003).

Det endoskopiske tilbagefald af CD går typisk forud for kliniske symptomer, og sværhedsgraden af ​​læsionerne kan forudsige det efterfølgende symptomatiske forløb af sygdommen. Over en fireårig opfølgningsperiode udviklede 100 % af patienterne med alvorligt endoskopisk recidiv (Rutgeerts score på i2-i4) symptomatisk tilbagefald sammenlignet med kun 9 % af patienterne med en lav score (i0-i1). Med en så høj forekomst af endoskopisk tilbagefald menes det, at post-kirurgisk evaluering bør udføres efter seks måneder i stedet for et år, når der overvejes tilstrækkelig tidlig behandling.