Sparing mésentérique versus résection iléocolique à haute ligature pour la prévention de la maladie de Crohn récurrente (SPARES) (SPARES)

De plus en plus de preuves suggèrent que le mésentère pourrait jouer un rôle actif dans la physiopathologie de la maladie de Crohn. Il existe une récidive clinique, endoscopique et chirurgicale significative de la maladie après résection iléo-colique au site de l'anastomose. L'étude cherche à comprendre si le mésentère joue un rôle dans la récidive après résection iléo-colique.

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique du tractus intestinal avec une étiologie inconnue et un remède inconnu. L'inflammation transmurale caractéristique peut évoluer vers une maladie inflammatoire réfractaire, une maladie sténosante et une maladie fistulisante - toutes des indications potentielles de chirurgie lorsque la prise en charge médicale a été épuisée. Un locataire important à retenir est que la chirurgie n'est pas curative mais plutôt un complément à une thérapie médicale maximale.

Un tiers des patients atteints de la maladie de Crohn (MC) nécessiteront une résection abdominale majeure dans les 5 ans suivant leur diagnostic, et les deux tiers nécessiteront à terme une prise en charge chirurgicale au moins une fois au cours de leur maladie.

Malheureusement, la chirurgie de la maladie de Crohn (MC) n'est pas curative et la récidive de la maladie est fréquente, 62 % des patients présentant une récidive endoscopique à six mois et 80 % et 30 % des patients présentant une récidive endoscopique et clinique, respectivement, à un an. Un tiers de ces patients nécessiteront une réintervention à 10 ans et jusqu'à 80% nécessiteront une opération supplémentaire à 15 ans. Cela conduit sans aucun doute à une probabilité accrue de syndrome de malabsorption et à une diminution de la qualité de vie.

Un volume important de recherches a été mené pour tenter de déterminer comment prévenir la récidive postopératoire de la MC suite à une résection iléo-colique. Certaines études se sont concentrées sur le moment de la reprise du traitement médical postopératoire. D'autres ont examiné la technique chirurgicale au moment de la résection iléo-colique, y compris la configuration anatomique de l'anastomose et la réalisation d'une anastomose agrafée ou cousue à la main. Diverses configurations incluent une anastomose latérale, bout à bout et une anastomose Kono-S. Un essai clinique randomisé a comparé un côté à l'autre par rapport à un bout à bout, et a constaté que les taux de récidive endoscopique étaient similaires dans les deux groupes (42,5 % contre 37,9 %) à un suivi moyen de 11,9 mois. Un essai international ultérieur multi-institutionnel de l'anastomose Kono S a déterminé que l'anastomose était associée à une diminution du taux de récidive chirurgicale par rapport aux anastomoses conventionnelles; La survie sans récidive chirurgicale à 5 et 10 ans était de 98,6 %.15 Plusieurs revues de la base de données Cochrane n'ont rapporté aucune différence entre une anastomose agrafée et cousue à la main pour une résection iléo-colique. Par conséquent, à part la diminution potentielle de la récidive avec l'anastomose Kono-S, aucune autre technique chirurgicale n'a modifié le taux de récidive postopératoire de la MC après une résection iléo-colique.

Il est intéressant de noter qu'il existe des preuves récentes suggérant que la MC pourrait être une maladie du mésentère plutôt que de la seule muqueuse de l'intestin. Dans la MC, l'inflammation transmurale facilite une translocation bactérienne accrue dans la graisse rampante. Ces antigènes transloquent et activent les adipocytes qui sont des cellules qui ont des fonctions métaboliques et immunologiques complexes. De plus, on pense que les anomalies fonctionnelles des structures mésentériques exercent un effet inflammatoire : la sécrétion d'adipokines ayant des fonctions endocriniennes contribue à l'immunomodulation par une réponse aux signaux afférents, aux neuropeptides et aux cytokines fonctionnelles ; les nerfs mésentériques sont impliqués dans la pathogenèse par l'intermédiaire de neuropeptides ; et les lymphatiques du mésentère peuvent obstruer, remodeler et altérer la contraction, contribuant à l'épaississement irrégulier du mésentère observé dans la MC. Fait intéressant, l'interaction entre les neuropeptides, les adipokines et les endothéliums vasculaires et lymphatiques conduit à un remodelage du tissu adipeux. Cela fait du mésentère un participant actif à la CD, apparemment autant que l'intestin lui-même. Cependant, le mésentère est généralement épargné, ou laissé in situ, lors de la résection pour CD, contrairement aux résections pour adénocarinocme du côlon. Dans l'adénocarcinome, une «ligature haute» est effectuée, où le vaisseau d'alimentation est prélevé à son origine afin de prélever suffisamment de mésentère et de ganglions lymphatiques avec l'échantillon de côlon. Cependant, dans les opérations de MC, le mésentère est épargné et généralement pris près de la paroi intestinale malgré des ganglions lymphatiques hypertrophiés et un mésentère malade épaissi. Une ligature haute de l'artère iléo-colique afin de prélever un volume accru de mésentère et de ganglions lymphatiques pour prévenir la MC postopératoire n'a jamais été évaluée dans un essai contrôlé randomisé. Une étude rétrospective récente comparant la récidive chirurgicale après une épargne mésentérique par rapport à une approche de résection mésentérique avec une résection iléo-colique a révélé que les taux de réopération cumulés étaient significativement plus faibles dans le groupe de résection mésentérique (40 % contre 2,9 % ; p = 0,003).

La récidive endoscopique de la MC précède généralement les symptômes cliniques et la gravité des lésions peut prédire l'évolution symptomatique ultérieure de la maladie. Sur une période de suivi de quatre ans, 100 % des patients présentant une récidive endoscopique sévère (score de Rutgeerts de i2-i4) ont développé une récidive symptomatique contre seulement 9 % des patients avec un score faible (i0-i1). Avec un taux aussi élevé de récidive endoscopique, on pense que l'évaluation post-chirurgicale devrait être effectuée à six mois plutôt qu'à un an lorsqu'on envisage un traitement précoce adéquat.