Kohdunkaulan artroplastian kustannustehokkuustutkimus (CACES) (CACES)

Kohdunkaulan rappeuttava levysairaus (CDDD) on kohdunkaulan välilevyn ja/tai viereisten nikamien rappeutuminen, joka johtaa kohdunkaulan radikulopatian, myelopatian, myeloradikulopatian ja aksiaalikivun kliinisiin oireisiin. Degeneratiivisten patologioiden ilmaantuvuus lisääntyy merkittävästi vanhusten väestön kasvaessa. Tällä hetkellä yleistynyttä selkäydinvälilevyn rappeumaa esiintyy yli 90 prosentilla aikuisista viidennen vuosikymmenen jälkeen. Tämä ikäryhmä edustaa nyt 32,8 prosenttia Euroopan väestöstä, ja sen ennustetaan nousevan 40,6 prosenttiin vuoteen 2050 mennessä. Seuraavien 20 vuoden aikana kohdunkaulan etuosan dekompressioleikkausten ennustetaan lisääntyvän merkittävästi 45–54-vuotiailla, mikä vaikuttaa pääasiassa työväestöön. Radikulopatiaa ja/tai myelopatiaa koskevat valitukset johtavat jokapäiväisen elämän rajoituksiin ja ammatillisen kyvyn menettämiseen, mikä johtaa poissaoloon. CDDD vaikuttaa siten merkittävästi yhteiskunnan terveydenhuoltokustannuksiin. Terveydenhuollon kustannukset nousevat entisestään, kun potilaat tarvitsevat kirurgista hoitoa yhdistettynä siihen liittyvään sairaalahoitoon ja kuntoutukseen. Tähän mennessä ei ole olemassa yksimielisyyttä siitä, mikä anteriorinen kirurginen tekniikka on kustannustehokkaampi hoidettaessa CDDD:tä radikulopatian ja/tai myelopatian kanssa.

Yksi yleisimmistä toimenpiteistä potilaiden hoidossa, joilla on yksi- tai monitasoinen CDDD, on kohdunkaulan anteriorinen diskektomia fuusiolla (ACDF). ACDF johtaa fuusion 95-100 %:iin. ACD(F):n ensisijainen tavoite on lievittää radikulopatian ja/tai myelopatian oireita hermorakenteiden dekompression avulla. Fuusio ei sinänsä ole tämän tavoitteen saavuttamisen edellytys. Keskuksessamme ACDF erillisillä häkeillä on vakiomenettely CDDD:lle. Levyrakenteita käytetään vain indikaatioon. Yksittäisten häkkien ACDF:n yleinen huolenaihe on häkin vajoaminen. Retrospektiivisestä 673 potilaan kohortistamme vain yksi potilas tarvitsi lisäleikkausta vajoamisen vuoksi (0,15 %) [julkaisematon tieto]. Aksiaalista kipua ei pidetä yksinään kirurgisen hoidon indikaattorina. Hyviä lyhytaikaisia ​​kliinisiä tuloksia saavutetaan sekä radikulopatiassa että myelopatiassa. Kliiniset tulokset ovat riippumattomia käytetystä tekniikasta ja riippumattomia fuusion esiintymisestä. Potilaiden ilmoittama tyytyväisyys kuitenkin laskee vähitellen leikkauksen jälkeisinä vuosina. Tämän uskotaan olevan seurausta uusien vaivojen kehittymisestä, jotka johtuvat degeneratiivisista muutoksista indeksileikkauskohdan vieressä olevassa segmentissä, joka tunnetaan myös nimellä viereisen segmentin patologia (ASP).

Äskettäin saavutettu konsensus ehdottaa erillistä määritelmää radiologiselle viereisen segmentin patologialle (RASP) ja kliiniselle viereisen segmentin patologialle (CASP). CASP-tapauksia esiintyy arviolta 1,6–4,2 % vuodessa ACDF:n jälkeen, mutta kirjallisuudessa on raportoitu monenlaisia ​​esiintyvyyttä. Noin 50–75 % potilaista, joille kehittyy CASP, tarvitsee lisäleikkauksen viereiseen segmenttiin. Takautuvassa kohortissamme havaitsimme 2,1 %:n CASP:n vuodessa ja lisäksi viereisen segmentin leikkausprosentin 1,5 % vuodessa. Lisäksi havaitsimme, että puolet näistä potilaista joutuu CASP-lisäleikkaukseen 2,5 vuoden sisällä, mikä viittaa siihen, että esiintyvyys on huippuluokkaa ensimmäisinä indeksileikkauksen jälkeisinä vuosina. ASP:n taustalla oleva mekanismi on edelleen keskustelunaihe. Luonnollisen rappeutumisen lisäksi sulatetun segmentin liikkeen menetyksen kompensoinnin uskotaan aiheuttavan viereisten segmenttien ylikuormitusta. Muuttuneen kohdunkaulan sagittaalisen kohdistuksen uskotaan myös olevan tärkeä CASP:n nopeutuneessa kehityksessä. Suurempi CASP-aste havaitaan ACD:n jälkeen, samanaikaisesti lisääntyneen segmentaalisen kyfoosin kanssa indeksitasolla. Toisin kuin ACD, levyrakenteilla varustettu ACDF palauttaa kohdunkaulan sagittaalisen lordoosin. Kuitenkin korkeampi ASP-aste havaitaan niillä, joilla on levyrakenteita, verrattuna ACDF:ään erillisillä häkeillä. Suurempi ASP:n nopeus ACDF:n jälkeen levyrakenteilla saattaa selittyä levyn vierekkäisten segmenttien rasituksella tai laajemmalla kirurgisella valmistelulla levyn asentamiseksi, mikä lisää viereisen tason tuhoutumismahdollisuutta. Toinen myötävaikuttava tekijä voi olla levyrakenteen vajoaminen viereiseen segmenttiin. Kiekon korkeuden vierekkäisissä segmenteissä on havaittu olevan merkittävästi alentunut niissä, joissa on levyrakenne, mikä tukee tätä teoriaa. Ei tiedetä, missä määrin kohdunkaulan liike vaikuttaa ASP:n kehittymiseen.

Kohdunkaulan anterior discectomy artroplastialla (ACDA) kehitettiin vähentämään CASP:n ilmaantuvuutta säilyttämällä liikettä leikatussa segmentissä. Aiemmin tehdyt tutkimukset potilailla, joilla on radikulopatia ja/tai myelopatia, eivät ole osoittaneet merkittäviä eroja kliinisissä tai radiologisissa tuloksissa ACDA:n ja ACD(F:n) välillä. Meta-analyysissä havaittiin parempia neurologisia tuloksia potilailla, joilla oli myelopatia ACDA:n jälkeen, toisin kuin olemassa oleva käsitys, jonka mukaan ACDA johtaa vähemmän suotuisiin tuloksiin myelopatiassa liikkuvuuden säilymisen aiheuttaman mikrotrauman vuoksi. Lisäksi vierekkäisten segmenttien lisäleikkausmäärät ovat huomattavasti alhaisemmat ACDA:ssa, sekä yksi- että monitasoisissa leikkauksissa. Ero viereisen segmentin lisäleikkausmäärissä ACDA:n ja ACDF:n välillä kasvaa eksponentiaalisesti pidemmän seuranta-ajan myötä. ACDA:ta ei usein suositella, koska implanttikustannukset ovat korkeammat kuin ACDF:n, kun taas kliiniset tulokset ovat samanlaisia. CASP:n aiheuttamien uusien valitusten ja lisäleikkausten ehkäiseminen saattaa kuitenkin olla syynä ACDA:lle pitkällä aikavälillä kustannustehokkaampi tekniikka. Tutkimusryhmämme teki systemaattisen katsauksen taloudellisista arvioinneista etummaisen kohdunkaulan dekompressiokirurgiassa. Suurin osa tutkimuksista raportoi ACDA:n olevan kustannustehokkain tekniikka korkeammista implanttikustannuksista huolimatta. Kirjallisuus oli kuitenkin vahvasti heterogeenista ja heikkolaatuista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että on yhä enemmän todisteita siitä, että ACDA saattaa olla kustannustehokkaampi tekniikka, koska CASP:n riski ja siihen liittyvät lisäleikkausmäärät ovat pienemmät kuin ACD(F). Laadukasta näyttöä sekä ACDA:n että ACDF:n kustannustehokkuudesta ei ole varsinkaan Euroopassa. Tästä syystä vankan kliinisen kustannustehokkuustutkimuksen tarve tähän kysymykseen on suuri.