Badanie efektywności kosztowej artroplastyki szyjki macicy (CACES) (CACES)

Choroba zwyrodnieniowa krążka szyjnego (CDDD) to zwyrodnienie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym i/lub sąsiednich trzonów kręgowych, powodujące objawy kliniczne radikulopatii szyjnej, mielopatii, mieloradikulopatii i bólu osiowego. Częstość występowania patologii zwyrodnieniowych znacznie wzrasta wraz ze wzrostem populacji osób starszych. Obecnie uogólniona degeneracja krążka międzykręgowego występuje u ponad 90% dorosłych po 5. dekadzie życia. Ta grupa wiekowa stanowi obecnie 32,8% populacji Europy, a przewiduje się, że do 2050 r. wzrośnie do 40,6%. W ciągu najbliższych 20 lat przewiduje się znaczny wzrost zabiegów odbarczania odcinka szyjnego odcinka przedniego odcinka szyjnego kręgosłupa u osób w wieku 45-54 lata, głównie w populacji aktywnej zawodowo. Skargi na radikulopatię i/lub mielopatię prowadzą do ograniczeń w życiu codziennym i utraty zdolności zawodowych, co skutkuje absencją w pracy. CDDD ma zatem znaczący wpływ na społeczne koszty opieki zdrowotnej. Koszty opieki zdrowotnej są jeszcze większe, gdy pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego w połączeniu z towarzyszącą hospitalizacją i rehabilitacją. Do tej pory nie ma konsensusu co do tego, która technika chirurgiczna w odcinku przednim jest bardziej opłacalna w leczeniu CDDD z radikulopatią i/lub mielopatią.

Jedną z najczęstszych procedur leczenia pacjentów z jedno- lub wielopoziomową CDDD jest przednia dyscektomia szyjna z fuzją (ACDF). ACDF powoduje fuzję w 95-100%. Podstawowym celem ACD(F) jest łagodzenie objawów radikulopatii i/lub mielopatii poprzez dekompresję struktur nerwowych. Fuzja sama w sobie nie jest warunkiem osiągnięcia tego celu. W naszym ośrodku standardową procedurą CDDD jest ACDF z wolnostojącymi klatkami. Konstrukcje płytkowe są używane tylko w przypadku wskazań. Częstym problemem związanym z ACDF w klatkach wolnostojących jest występowanie osiadania klatek. W naszej retrospektywnej kohorcie 673 pacjentów tylko 1 pacjent wymagał dodatkowej operacji z powodu osiadania (0,15%) [dane niepublikowane]. Sam ból osiowy nie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Dobre krótkoterminowe wyniki kliniczne uzyskuje się zarówno w przypadku radikulopatii, jak i mielopatii. Wyniki kliniczne są niezależne od zastosowanej techniki i niezależne od wystąpienia fuzji. Jednak zadowolenie zgłaszane przez pacjentów stopniowo maleje w latach następujących po operacji. Uważa się, że jest to konsekwencją rozwoju nowych dolegliwości spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi w segmencie sąsiadującym z miejscem operacji indeksu, znanym również jako patologia sąsiedniego segmentu (ASP).

Niedawny konsensus proponuje odrębną definicję radiologicznej patologii sąsiednich segmentów (RASP) i klinicznej patologii sąsiednich segmentów (CASP). CASP występuje z szacunkową skumulowaną częstością od 1,6% do 4,2% rocznie po ACDF, jednak w literaturze opisano dużą różnorodność częstości występowania. Około 50-75% pacjentów, u których rozwija się CASP, wymaga dodatkowej operacji sąsiedniego segmentu. W naszej kohorcie retrospektywnej zaobserwowaliśmy wskaźnik CASP wynoszący 2,1% rocznie, z dodatkowym wskaźnikiem operacji sąsiednich segmentów wynoszącym 1,5% rocznie. Ponadto stwierdziliśmy, że połowa tych pacjentów przechodzi dodatkową operację CASP w ciągu 2,5 roku, co sugeruje szczytową częstość występowania w pierwszych latach po operacji indeksu. Mechanizm leżący u podstaw ASP pozostaje przedmiotem dyskusji. Uważa się, że oprócz naturalnej degeneracji kompensacja utraty ruchu w zrośniętym segmencie powoduje przeciążenie sąsiednich segmentów. Uważa się również, że zmienione ustawienie strzałkowe szyjki macicy ma znaczenie w przyspieszonym rozwoju CASP. Wyższe wskaźniki CASP obserwuje się po ACD, czemu towarzyszy zwiększona kifoza segmentowa na poziomie indeksu. W przeciwieństwie do ACD, ACDF z konstruktami płytowymi przywraca lordozę strzałkową szyjki macicy. Jednak wyższy wskaźnik ASP obserwuje się u tych z konstrukcjami płytowymi w porównaniu z ACDF z wolnostojącymi klatkami. Wyższy wskaźnik ASP po ACDF z konstruktami płytowymi można tłumaczyć obciążeniem sąsiednich segmentów przez płytkę lub bardziej rozbudowanym przygotowaniem chirurgicznym do zainstalowania płyty, zwiększającym szansę na zniszczenie sąsiedniego poziomu. Innym czynnikiem przyczyniającym się do tego może być występowanie osiadań konstrukcji płytowej w sąsiednim segmencie. Stwierdzono, że wysokość dysku w sąsiednich segmentach jest znacznie zmniejszona u tych z konstrukcjami płytowymi, co potwierdza tę teorię. Nie wiadomo, w jakim stopniu zmienione ruchy szyjki macicy wpływają na rozwój ASP.

Przednia dyscektomia szyjna z artroplastyką (ACDA) została opracowana w celu zmniejszenia częstości występowania CASP poprzez zachowanie ruchu w operowanym odcinku. Wcześniej przeprowadzone badania u pacjentów z radikulopatią i/lub mielopatią nie wykazały istotnych różnic w wynikach klinicznych lub radiologicznych pomiędzy ACDA i ACD(F). Metaanaliza wykazała lepsze wyniki neurologiczne u pacjentów z mielopatią po ACDA, w przeciwieństwie do istniejącego wcześniej poglądu, że ACDA prowadzi do mniej korzystnych wyników w mielopatii z powodu mikrourazów spowodowanych zachowaną mobilnością. Co więcej, wskaźniki operacji dodatkowych sąsiednich segmentów są znacznie niższe w przypadku ACDA, zarówno w przypadku operacji jedno-, jak i wielopoziomowych. Różnica w dodatkowych częstościach operacji sąsiednich segmentów między ACDA i ACDF rośnie wykładniczo wraz z dłuższym czasem obserwacji. ACDA jest często odradzana, ponieważ koszty implantu są wyższe niż w przypadku ACDF, a wyniki kliniczne są podobne. Jednak zapobieganie nowym dolegliwościom i dodatkowym operacjom z powodu CASP może być powodem, dla którego ACDA jest bardziej opłacalną techniką w dłuższej perspektywie. Nasza grupa badawcza przeprowadziła systematyczny przegląd ocen ekonomicznych w chirurgii przedniej dekompresji szyjki macicy. Większość badań wskazuje, że ACDA jest najbardziej efektywną kosztowo techniką pomimo wyższych kosztów implantów. Literatura była jednak bardzo niejednorodna i niskiej jakości.

Podsumowując, istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że ACDA może być techniką bardziej efektywną kosztowo ze względu na mniejsze ryzyko CASP i związanych z tym dodatkowych częstości operacji w porównaniu z ACD(F). Brakuje wysokiej jakości dowodów dotyczących opłacalności zarówno ACDA, jak i ACDF, zwłaszcza w Europie. Dlatego potrzeba solidnej klinicznej próby opłacalności, która odpowiedziałaby na to pytanie, jest wysoka.