Estudo de custo-eficácia da artroplastia cervical (CACES) (CACES)

A doença degenerativa do disco cervical (CDDD) é a degeneração de um disco intervertebral cervical e/ou dos corpos vertebrais adjacentes, resultando em sintomas clínicos de radiculopatia cervical, mielopatia, mielorradiculopatia e dor axial. A incidência de patologias degenerativas está aumentando significativamente à medida que a população de idosos aumenta. Atualmente, a degeneração discal generalizada ocorre em mais de 90% dos adultos após a 5ª década de vida. Essa faixa etária representa agora 32,8% da população na Europa e deve chegar a 40,6% até 2050. Nos próximos 20 anos, prevê-se um aumento significativo das cirurgias de descompressão cervical anterior na faixa etária de 45 a 54 anos, afetando principalmente a população trabalhadora. As queixas de radiculopatia e/ou mielopatia levam a restrições na vida diária e perda da capacidade profissional, resultando em absenteísmo. Os custos sociais de saúde são, portanto, significativamente afetados pelo CDDD. Os custos de saúde aumentam ainda mais quando os pacientes necessitam de tratamento cirúrgico, em combinação com hospitalização e reabilitação associadas. Até o momento, não existe consenso sobre qual técnica cirúrgica anterior é mais custo-efetiva para tratar CDDD com radiculopatia e/ou mielopatia.

Um dos procedimentos mais comuns para o tratamento de pacientes com CDDD de nível único ou multinível é a discectomia cervical anterior com fusão (ACDF). ACDF resulta em fusão em 95-100%. O objetivo primário da ACD(F) é o alívio dos sintomas de radiculopatia e/ou mielopatia por meio da descompressão das estruturas neurais. A fusão em si não é um requisito para atingir esse objetivo. Em nosso centro, ACDF com gaiolas autônomas é o procedimento padrão para CDDD. As construções de placa são usadas apenas sob indicação. Uma preocupação comum em relação ao ACDF com gaiolas autônomas é a ocorrência de subsidência da gaiola. Em nossa coorte retrospectiva de 673 pacientes, apenas 1 paciente necessitou de cirurgia adicional devido à subsidência (0,15%) [dados não publicados]. A dor axial isoladamente não é considerada indicação de tratamento cirúrgico. Bons resultados clínicos de curto prazo são alcançados tanto para radiculopatia quanto para mielopatia. Os resultados clínicos são independentes da técnica utilizada e da ocorrência de fusão. No entanto, a satisfação relatada pelo paciente diminui gradualmente nos anos seguintes à cirurgia. Acredita-se que isso seja consequência do desenvolvimento de novas queixas devido a alterações degenerativas em um segmento adjacente ao local da cirurgia índice, também conhecido como patologia do segmento adjacente (ASP).

Um consenso recente propõe uma definição distinta de patologia radiológica do segmento adjacente (RASP) e patologia clínica do segmento adjacente (CASP). CASP ocorre em uma taxa cumulativa estimada de 1,6% a 4,2% ao ano após ACDF, no entanto, uma grande variedade de incidência é relatada na literatura. Cerca de 50-75% dos pacientes que desenvolvem CASP requerem cirurgia adicional do segmento adjacente. Em nossa coorte retrospectiva, observamos uma taxa de CASP de 2,1% ao ano, com uma taxa adicional de cirurgia do segmento adjacente de 1,5% ao ano. Além disso, descobrimos que metade desses pacientes é submetida a cirurgia adicional para CASP em 2,5 anos, o que sugere um pico de incidência nos primeiros anos após a cirurgia inicial. O mecanismo subjacente do ASP permanece uma questão de debate. Além da degeneração natural, acredita-se que a compensação pela perda de movimento no segmento fundido cause sobrecarga nos segmentos adjacentes. Pensa-se também que o alinhamento sagital cervical alterado seja importante no desenvolvimento acelerado da CASP. Taxas mais altas de CASP são observadas após ACD, concomitante com um aumento da cifose segmentar no nível do índice. Ao contrário do ACD, o ACDF com construções de placa restaura a lordose sagital cervical. No entanto, uma taxa mais alta de ASP é observada naqueles com construção de placa em comparação com ACDF com gaiolas autônomas. A maior taxa de ASP após ACDF com placas construídas pode ser explicada pela tensão nos segmentos adjacentes pela placa, ou preparação cirúrgica mais extensa para instalação da placa, aumentando a chance de destruição do nível adjacente. Outro fator contribuinte pode ser a ocorrência de subsidência da construção da placa no segmento adjacente. A altura do disco nos segmentos adjacentes é significativamente diminuída naqueles com construções de placa, o que apóia essa teoria. Ainda não se sabe até que ponto o movimento cervical alterado influencia o desenvolvimento de ASP.

A discectomia cervical anterior com artroplastia (ACDA) foi desenvolvida para reduzir a incidência de CASP preservando o movimento no segmento operado. Pesquisas realizadas anteriormente em pacientes com radiculopatia e/ou mielopatia não mostraram diferenças significativas nos resultados clínicos ou radiológicos entre ACDA e ACD(F). Uma meta-análise encontrou melhores resultados neurológicos em pacientes com mielopatia após ACDA, em contraste com a noção pré-existente de que ACDA leva a resultados menos favoráveis ​​na mielopatia devido ao microtrauma causado pela mobilidade preservada. Além disso, as taxas adicionais de cirurgia do segmento adjacente são significativamente menores para ACDA, tanto para cirurgias de nível único quanto multinível. A diferença nas taxas adicionais de cirurgia do segmento adjacente entre ACDA e ACDF aumenta exponencialmente com um tempo de acompanhamento mais longo. A ACDA é frequentemente desencorajada, pois os custos do implante são maiores do que os da ACDF, embora os resultados clínicos sejam semelhantes. No entanto, prevenir novas queixas e cirurgias adicionais devido a CASP pode ser uma razão para ACDA ser uma técnica mais custo-efetiva a longo prazo. Uma revisão sistemática de avaliações econômicas em cirurgia de descompressão cervical anterior foi realizada por nosso grupo de pesquisa. A maioria dos estudos relata que o ACDA é a técnica mais econômica, apesar dos custos mais altos do implante. A literatura, no entanto, era fortemente heterogênea e de baixa qualidade.

Em conclusão, há evidências crescentes sugerindo que ACDA pode ser a técnica mais custo-efetiva devido a um risco reduzido no CASP e taxas de cirurgia adicional associadas, em comparação com ACD(F). Faltam evidências de alta qualidade sobre o custo-efetividade de ACDA e ACDF, especialmente na Europa. Portanto, a necessidade de um estudo clínico sólido de custo-efetividade abordando essa questão é alta.