Исследование экономической эффективности эндопротезирования шейки матки (CACES) (CACES)

Шейный остеохондроз (CDDD) представляет собой дегенерацию шейного межпозвонкового диска и/или прилегающих тел позвонков, приводящую к клиническим симптомам шейной радикулопатии, миелопатии, миелорадикулопатии и осевой боли. Заболеваемость дегенеративными патологиями значительно возрастает по мере увеличения численности населения пожилого возраста. В настоящее время генерализованная дегенерация дисков позвоночника встречается более чем у 90% взрослых после 5-го десятилетия жизни. В настоящее время эта возрастная группа составляет 32,8% населения Европы, и, по прогнозам, к 2050 году она достигнет 40,6%. В ближайшие 20 лет прогнозируется значительный рост операций передней шейной декомпрессии у лиц в возрасте 45-54 лет, в основном затрагивающих трудоспособное население. Жалобы на радикулопатию и/или миелопатию приводят к ограничениям в повседневной жизни и потере профессиональной работоспособности, что приводит к прогулам. Таким образом, CDDD значительно влияет на социальные расходы на здравоохранение. Расходы на здравоохранение еще больше увеличиваются, когда пациентам требуется хирургическое лечение в сочетании с соответствующей госпитализацией и реабилитацией. На сегодняшний день не существует единого мнения о том, какой передний хирургический метод является более экономически эффективным для лечения CDDD с радикулопатией и/или миелопатией.

Одной из наиболее распространенных процедур лечения пациентов с одно- или многоуровневым CDDD является передняя шейная дискэктомия со спондилодезом (ACDF). ACDF приводит к слиянию на 95-100%. Основной целью ACD(F) является облегчение симптомов радикулопатии и/или миелопатии за счет декомпрессии нервных структур. Слияние само по себе не является необходимым условием для достижения этой цели. В нашем центре ACDF с автономными кейджами является стандартной процедурой CDDD. Пластинчатые конструкции используются только по показаниям. Общая проблема, связанная с ACDF с автономными садками, — это возникновение оседания садка. В нашей ретроспективной когорте из 673 пациентов только 1 пациенту потребовалась дополнительная операция из-за проседания (0,15%) [неопубликованные данные]. Осевая боль сама по себе не считается показанием к хирургическому лечению. Хорошие непосредственные клинические результаты достигаются как при радикулопатии, так и при миелопатии. Клинические результаты не зависят от используемой техники и от возникновения слияния. Тем не менее, удовлетворенность, о которой сообщают пациенты, постепенно снижается в течение нескольких лет после операции. Считается, что это следствие развития новых жалоб из-за дегенеративных изменений в сегменте, прилегающем к месту хирургического вмешательства, также известном как патология смежного сегмента (ПАС).

Недавний консенсус предлагает четкое определение рентгенологической патологии смежного сегмента (RASP) и клинической патологии смежного сегмента (CASP). CASP возникает с расчетной кумулятивной скоростью от 1,6% до 4,2% в год после ACDF, однако в литературе сообщается о большом разнообразии заболеваемости. Около 50-75% пациентов, у которых развивается CASP, нуждаются в дополнительном хирургическом вмешательстве на соседнем сегменте. В нашей ретроспективной когорте мы наблюдали показатель CASP 2,1% в год с дополнительной частотой операций на смежных сегментах 1,5% в год. Более того, мы обнаружили, что половина этих пациентов подвергается дополнительной операции по поводу CASP в течение 2,5 лет, что предполагает пик заболеваемости в первые годы после индексной операции. Механизм, лежащий в основе ASP, остается предметом дискуссий. Помимо естественной дегенерации считается, что компенсация потери движения в сросшемся сегменте вызывает перенапряжение соседних сегментов. Также считается, что изменение сагиттального выравнивания шейки матки играет важную роль в ускоренном развитии CASP. Более высокие показатели CASP наблюдаются после ACD, сопровождающегося усилением сегментарного кифоза на индексном уровне. В отличие от ACD, ACDF с пластинчатыми конструкциями восстанавливает шейный сагиттальный лордоз. Однако более высокая частота ASP наблюдается у пациентов с пластинчатыми конструкциями по сравнению с ACDF с автономными кейджами. Более высокая частота АСБ после АКДФ пластинами-конструкциями может быть объяснена нагрузкой на соседние сегменты пластиной или более обширной хирургической подготовкой к установке пластины, увеличивающей вероятность разрушения прилежащего уровня. Другим способствующим фактором может быть возникновение проседания пластинчатой ​​конструкции в соседний сегмент. Обнаружено, что высота диска в соседних сегментах значительно уменьшается у пациентов с пластинчатыми конструкциями, что подтверждает эту теорию. Остается неизвестным, в какой степени изменение движения шейки матки влияет на развитие АСБ.

Передняя шейная дискэктомия с эндопротезированием (ACDA) была разработана для снижения частоты CASP за счет сохранения движения в оперированном сегменте. Ранее проведенные исследования у пациентов с радикулопатией и/или миелопатией не показали существенных различий в клинических или рентгенологических исходах между ACDA и ACD(F). Метаанализ показал лучшие неврологические исходы у пациентов с миелопатией после ACDA, в отличие от существовавшего ранее представления о том, что ACDA приводит к менее благоприятным исходам при миелопатии из-за микротравм, вызванных сохраненной подвижностью. Более того, частота дополнительных операций на смежных сегментах значительно ниже при ACDA, как при одноуровневых, так и при многоуровневых операциях. Разница в частоте дополнительных операций на смежных сегментах между ACDA и ACDF экспоненциально увеличивается с увеличением периода наблюдения. ACDA часто не рекомендуется, поскольку стоимость имплантата выше, чем у ACDF, а клинические результаты аналогичны. Однако предотвращение новых жалоб и дополнительных операций из-за CASP может стать причиной того, что ACDA станет более рентабельным методом в долгосрочной перспективе. Наша исследовательская группа провела систематический обзор экономических оценок переднешейной декомпрессии. В большинстве исследований сообщается, что ACDA является наиболее рентабельным методом, несмотря на более высокую стоимость имплантатов. Однако литература была сильно разнородной и низкого качества.

В заключение, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что ACDA может быть более рентабельным методом из-за меньшего риска CASP и связанной с этим частоты дополнительных операций по сравнению с ACD(F). Доказательства высокого качества относительно экономической эффективности ACDA и ACDF отсутствуют, особенно в Европе. Таким образом, потребность в серьезном клиническом исследовании экономической эффективности, направленном на решение этого вопроса, высока.