Studio sull'efficacia dei costi dell'artroplastica cervicale (CACES) (CACES)

La malattia degenerativa del disco cervicale (CDDD) è la degenerazione di un disco intervertebrale cervicale e/o dei corpi vertebrali adiacenti, con conseguenti sintomi clinici di radicolopatia cervicale, mielopatia, mieloradicolopatia e dolore assiale. L'incidenza delle patologie degenerative è in forte aumento con l'aumentare della popolazione anziana. Attualmente, la degenerazione generalizzata del disco spinale si verifica in oltre il 90% degli adulti oltre la quinta decade di vita. Questa fascia di età rappresenta ora il 32,8% della popolazione in Europa e si prevede che raggiungerà il 40,6% entro il 2050. Nei prossimi 20 anni si prevede un aumento significativo degli interventi di decompressione cervicale anteriore nella fascia di età 45-54 anni, che interesseranno principalmente la popolazione attiva. I reclami di radicolopatia e/o mielopatia portano a restrizioni nella vita quotidiana e perdita di capacità professionale, con conseguente assenteismo. I costi sanitari della società sono quindi significativamente influenzati dal CDDD. I costi sanitari aumentano ulteriormente quando i pazienti richiedono un trattamento chirurgico, in combinazione con l'ospedalizzazione e la riabilitazione associate. Ad oggi, non esiste consenso su quale tecnica chirurgica anteriore sia più conveniente per trattare CDDD con radicolopatia e/o mielopatia.

Una delle procedure più comuni per il trattamento di pazienti con CDDD a livello singolo o multiplo è la discectomia cervicale anteriore con fusione (ACDF). L'ACDF provoca la fusione nel 95-100%. L'obiettivo primario di ACD(F) è il sollievo dei sintomi di radicolopatia e/o mielopatia attraverso la decompressione delle strutture neurali. La fusione in sé non è un requisito per raggiungere questo obiettivo. Nel nostro centro, ACDF con gabbie autonome è la procedura standard per CDDD. I costrutti a placche sono utilizzati solo su indicazione. Una preoccupazione comune per quanto riguarda l'ACDF con gabbie autonome è il verificarsi di cedimenti della gabbia. Nella nostra coorte retrospettiva di 673 pazienti, solo 1 paziente ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico a causa della subsidenza (0,15%) [dati non pubblicati]. Il dolore assiale da solo non è considerato un'indicazione per il trattamento chirurgico. Si ottengono buoni risultati clinici a breve termine sia per la radicolopatia che per la mielopatia. I risultati clinici sono indipendenti dalla tecnica utilizzata e dal verificarsi della fusione. Tuttavia, la soddisfazione riferita dal paziente diminuisce gradualmente negli anni successivi all'intervento. Si ritiene che questa sia la conseguenza dello sviluppo di nuovi disturbi dovuti a alterazioni degenerative in un segmento adiacente al sito dell'intervento chirurgico dell'indice, noto anche come patologia del segmento adiacente (ASP).

Un recente consenso propone una definizione distinta di patologia del segmento adiacente radiologico (RASP) e patologia del segmento adiacente clinico (CASP). CASP si verifica a un tasso cumulativo stimato dall'1,6% al 4,2% all'anno dopo l'ACDF, tuttavia, in letteratura è riportata un'ampia varietà di incidenza. Circa il 50-75% dei pazienti che sviluppano CASP richiedono un ulteriore intervento chirurgico al segmento adiacente. Nella nostra coorte retrospettiva, abbiamo osservato un tasso del 2,1% di CASP all'anno, con un tasso aggiuntivo di chirurgia del segmento adiacente dell'1,5% all'anno. Inoltre, abbiamo scoperto che la metà di questi pazienti viene sottoposta a ulteriore intervento chirurgico per CASP entro 2,5 anni, il che suggerisce un picco di incidenza nei primi anni dopo l'intervento chirurgico indice. Il meccanismo alla base dell'ASP rimane oggetto di dibattito. Oltre alla degenerazione naturale, si ritiene che la compensazione della perdita di movimento nel segmento fuso causi un sovraccarico dei segmenti adiacenti. Si ritiene che anche l'allineamento sagittale cervicale alterato sia importante nello sviluppo accelerato della CASP. Tassi più elevati di CASP si osservano dopo ACD, in concomitanza con un aumento della cifosi segmentale a livello di indice. A differenza dell'ACD, l'ACDF con costrutti a placche ripristina la lordosi sagittale cervicale. Tuttavia, si osserva un tasso più elevato di ASP in quelli con costrutti a piastre rispetto all'ACDF con gabbie autonome. Il tasso più elevato di ASP dopo ACDF con costrutti a placche potrebbe essere spiegato dalla tensione sui segmenti adiacenti da parte della placca o da una preparazione chirurgica più estesa per l'installazione della placca che aumenta la possibilità di distruzione del livello adiacente. Un altro fattore che contribuisce potrebbe essere il verificarsi di un cedimento della struttura a placche nel segmento adiacente. L'altezza del disco nei segmenti adiacenti risulta essere significativamente ridotta in quelli con costrutti a placche, il che supporta questa teoria. Non è noto fino a che punto il movimento cervicale alterato influenzi lo sviluppo dell'ASP.

La discectomia cervicale anteriore con artroplastica (ACDA) è stata sviluppata per ridurre l'incidenza di CASP preservando il movimento nel segmento operato. La ricerca condotta in precedenza su pazienti con radicolopatia e/o mielopatia non ha mostrato differenze significative nei risultati clinici o radiologici tra ACDA e ACD(F). Una meta-analisi ha trovato esiti neurologici migliori nei pazienti con mielopatia dopo ACDA, in contrasto con l'idea preesistente che l'ACDA porti a esiti meno favorevoli nella mielopatia a causa di micro-traumi causati dalla mobilità preservata. Inoltre, i tassi di chirurgia aggiuntiva del segmento adiacente sono significativamente inferiori per ACDA, sia per interventi chirurgici a livello singolo che multilivello. La differenza nei tassi di chirurgia del segmento adiacente aggiuntivo tra ACDA e ACDF si espande in modo esponenziale con un tempo di follow-up più lungo. L'ACDA è spesso scoraggiato poiché i costi dell'impianto sono superiori a quelli dell'ACDF mentre i risultati clinici sono simili. Tuttavia, prevenire nuovi reclami e ulteriori interventi chirurgici dovuti al CASP potrebbe essere un motivo per cui l'ACDA è una tecnica più conveniente a lungo termine. Una revisione sistematica delle valutazioni economiche nella chirurgia di decompressione cervicale anteriore è stata condotta dal nostro gruppo di ricerca. La maggior parte degli studi riporta che l'ACDA è la tecnica più conveniente nonostante i costi implantari più elevati. La letteratura era tuttavia fortemente eterogenea e di bassa qualità.

In conclusione, ci sono prove crescenti che suggeriscono che l'ACDA potrebbe essere la tecnica più conveniente a causa di un rischio ridotto di CASP e tassi di interventi chirurgici aggiuntivi associati, rispetto all'ACD(F). Mancano prove di alta qualità per quanto riguarda il rapporto costo-efficacia sia dell'ACDA che dell'ACDF, soprattutto in Europa. Pertanto, la necessità di un solido studio clinico di efficacia in termini di costi che affronti questa domanda è elevata.