Cervical Artroplasty Cost Effectiveness Study (CACES) (CACES)

Cervical degenerative disc disease (CDDD) er degenerasjon av en cervical intervertebral plate og/eller de tilstøtende vertebrale kropper, noe som resulterer i kliniske symptomer på cervical radiculopati, myelopati, myeloradiculopati, og aksial smerte. Forekomsten av degenerative patologier øker betydelig ettersom befolkningen av eldre øker. For tiden forekommer generalisert degenerasjon av ryggradsskiven hos mer enn 90 % av voksne etter det femte tiåret av livet. Denne aldersgruppen representerer nå 32,8 % av befolkningen i Europa og anslås å nå 40,6 % innen 2050. I løpet av de neste 20 årene er det spådd en betydelig økning i fremre cervical dekompresjonsoperasjoner hos de i alderen 45-54 år, som hovedsakelig påvirker den yrkesaktive befolkningen. Klager på radikulopati og/eller myelopati fører til begrensninger i dagliglivet og tap av faglig kapasitet, noe som resulterer i fravær. Samfunns helsekostnader påvirkes derfor betydelig av CDDD. Helsekostnadene drives ytterligere opp når pasienter trenger kirurgisk behandling, i kombinasjon med tilhørende sykehusinnleggelse og rehabilitering. Til dags dato er det ingen konsensus om hvilken fremre kirurgisk teknikk som er mer kostnadseffektiv for å behandle CDDD med radikulopati og/eller myelopati.

En av de vanligste prosedyrene for behandling av pasienter med enkelt- eller multinivå CDDD er fremre cervikal diskektomi med fusjon (ACDF). ACDF resulterer i fusjon i 95-100 %. Hovedmålet med ACD(F) er lindring av symptomer på radikulopati og/eller myelopati gjennom dekompresjon av nevrale strukturer. Fusjon i seg selv er ikke en forutsetning for å nå dette målet. I vårt senter er ACDF med frittstående bur standard prosedyre for CDDD. Platekonstruksjoner brukes kun på indikasjon. En vanlig bekymring angående ACDF med frittstående merder er forekomsten av merdinnsynkning. I vår retrospektive kohort på 673 pasienter trengte bare 1 pasient ytterligere kirurgi på grunn av innsynkning (0,15 %) [upubliserte data]. Aksial smerte alene anses ikke som indikasjon for kirurgisk behandling. Gode ​​kortsiktige kliniske resultater oppnås for både radikulopati og myelopati. Kliniske resultater er uavhengige av teknikken som brukes, og uavhengig av forekomst av fusjon. Pasientrapportert tilfredshet avtar imidlertid gradvis i årene etter operasjonen. Dette antas å være konsekvensen av utviklingen av nye plager på grunn av degenerative endringer i et segment ved siden av stedet for indeksoperasjonen, også kjent som tilstøtende segmentpatologi (ASP).

En nylig konsensus foreslår en distinkt definisjon av radiologic adjacent segment pathology (RASP) og clinical adjacent segment pathology (CASP). CASP forekommer med en estimert kumulativ hastighet på 1,6 % til 4,2 % per år etter ACDF, men et bredt spekter av forekomst er rapportert i litteraturen. Omtrent 50-75 % av pasientene som utvikler CASP krever ytterligere kirurgi ved tilstøtende segmenter. I vår retrospektive kohort observerte vi en rate på 2,1 % CASP per år, med en ytterligere tilstøtende segmentoperasjonsrate på 1,5 % per år. Dessuten fant vi at halvparten av disse pasientene gjennomgår ytterligere kirurgi for CASP innen 2,5 år, noe som tyder på en toppforekomst de første årene etter indekskirurgi. Den underliggende mekanismen til ASP er fortsatt et spørsmål om debatt. I tillegg til naturlig degenerasjon, antas kompensasjon for tap av bevegelse i det sammensmeltede segmentet å forårsake overbelastning av de tilstøtende segmentene. Endret cervikal sagittal justering antas også å være viktig i den akselererte utviklingen av CASP. Høyere forekomst av CASP er observert etter ACD, samtidig med økt segmentell kyfose på indeksnivå. I motsetning til ACD gjenoppretter ACDF med platekonstruksjoner cervikal sagittal lordose. Imidlertid observeres en høyere rate av ASP hos de med platekonstruksjoner sammenlignet med ACDF med frittstående bur. Den høyere frekvensen av ASP etter ACDF med platekonstruksjoner kan forklares med belastning på de tilstøtende segmentene av platen, eller mer omfattende kirurgisk forberedelse for å installere platen som øker sjansen for ødeleggelse av det tilstøtende nivået. En annen medvirkende faktor kan være forekomsten av innsynkning av platekonstruksjonen i det tilstøtende segmentet. Skivehøyden ved de tilstøtende segmentene er funnet å være betydelig redusert hos de med platekonstruksjoner, noe som støtter denne teorien. Det er fortsatt ukjent i hvilken grad endret cervikal bevegelse påvirker utviklingen av ASP.

Anterior cervical discektomi med artroplastikk (ACDA) ble utviklet for å redusere forekomsten av CASP ved å bevare bevegelse i det opererte segmentet. Tidligere utført forskning på pasienter med radikulopati og/eller myelopati har ikke vist noen signifikante forskjeller i kliniske eller radiologiske utfall mellom ACDA og ACD(F). En metaanalyse fant bedre nevrologiske utfall hos pasienter med myelopati etter ACDA, i motsetning til den eksisterende forestillingen om at ACDA fører til mindre gunstige utfall ved myelopati på grunn av mikrotraumer forårsaket av bevart mobilitet. Dessuten er rater for ytterligere tilstøtende segmentoperasjoner betydelig lavere for ACDA, både for enkelt- og flernivåoperasjoner. Forskjellen i ytterligere tilstøtende segmentoperasjonsrater mellom ACDA og ACDF utvides eksponentielt med lengre oppfølgingstid. ACDA frarådes ofte siden implantatkostnadene er høyere enn for ACDF, mens kliniske utfall er like. Å forhindre nye klager og ytterligere operasjoner på grunn av CASP kan imidlertid være en grunn til at ACDA skal være en mer kostnadseffektiv teknikk på lang sikt. En systematisk gjennomgang av økonomiske evalueringer i fremre cervical dekompresjonskirurgi ble utført av vår forskningsgruppe. Flertallet av studiene rapporterer at ACDA er den mest kostnadseffektive teknikken til tross for høyere implantatkostnader. Litteraturen var imidlertid sterkt heterogen og av lav kvalitet.

Avslutningsvis er det økende bevis som tyder på at ACDA kan være den mer kostnadseffektive teknikken på grunn av en redusert risiko for CASP og tilknyttede ytterligere operasjonsrater, sammenlignet med ACD(F). Høykvalitetsbevis for kostnadseffektiviteten til både ACDA og ACDF mangler, spesielt i Europa. Derfor er behovet for en solid klinisk kostnadseffektivitetsstudie som tar opp dette spørsmålet stort.