Nyaki arthroplasty költséghatékonysági tanulmány (CACES) (CACES)

A nyaki degeneratív lemezbetegség (CDDD) a nyaki csigolyaközi lemez és/vagy a szomszédos csigolyatestek degenerációja, amely cervicalis radiculopathia, myelopathia, myeloradiculopathia és axiális fájdalom klinikai tüneteit eredményezi. A degeneratív patológiák előfordulása jelentősen növekszik az idősek népességének növekedésével. Jelenleg az életük 5. évtizedén túli felnőttek több mint 90%-ánál fordul elő generalizált gerinclemez-degeneráció. Ez a korcsoport jelenleg az európai lakosság 32,8%-át teszi ki, és az előrejelzések szerint 2050-re eléri a 40,6%-ot. A következő 20 évben az elülső nyaki dekompressziós műtétek számának jelentős növekedését jósolják a 45-54 évesek körében, elsősorban a munkaképes lakosságot érintve. A radiculopathiával és/vagy myelopathiával kapcsolatos panaszok a mindennapi élet korlátozásához és a szakmai alkalmasság elvesztéséhez vezetnek, ami távolléthez vezet. Ezért a CDDD jelentősen befolyásolja a társadalmi egészségügyi költségeket. Az egészségügyi ellátás költségei tovább nőnek, ha a betegek sebészeti kezelést igényelnek, a kapcsolódó kórházi kezeléssel és rehabilitációval kombinálva. A mai napig nincs konszenzus arról, hogy melyik elülső műtéti technika költséghatékonyabb a radiculopathiával és/vagy myelopathiával járó CDDD kezelésére.

Az egy- vagy többszintű CDDD-ben szenvedő betegek kezelésének egyik leggyakoribb eljárása az elülső cervicalis discectomia fúzióval (ACDF). Az ACDF 95-100%-ban fúziót eredményez. Az ACD(F) elsődleges célja a radiculopathia és/vagy myelopathia tüneteinek enyhítése az idegi struktúrák dekompressziója révén. A fúzió önmagában nem feltétele e cél eléréséhez. Központunkban az ACDF önálló ketrecekkel a CDDD szabványos eljárása. A lemezkonstrukciókat csak indikációra használjuk. Az önálló ketreceket használó ACDF-el kapcsolatban általános probléma a ketrec süllyedése. A 673 betegből álló retrospektív kohorszunkban mindössze 1 betegnek volt szüksége további műtétre süllyedés miatt (0,15%) [nem publikált adatok]. Az axiális fájdalom önmagában nem tekinthető sebészeti kezelés indikációjának. Mind a radiculopathia, mind a myelopathia esetében jó rövid távú klinikai eredmények érhetők el. A klinikai eredmények függetlenek az alkalmazott technikától és függetlenek a fúzió előfordulásától. A betegek elégedettsége azonban fokozatosan csökken a műtétet követő években. Úgy gondolják, hogy ez az indexműtét helyével szomszédos szegmens degeneratív elváltozásai miatt kialakuló új panaszok, más néven szomszédos szegmens patológia (ASP) következménye.

Egy közelmúltban született konszenzus a radiológiai szomszédos szegmens patológia (RASP) és a klinikai szomszédos szegmens patológia (CASP) külön definícióját javasolja. A CASP becslések szerint 1,6-4,2%-os kumulatív arányban fordul elő évente az ACDF után, azonban az irodalomban az előfordulási gyakoriság széles skálája szerepel. A CASP-t kifejlődő betegek körülbelül 50-75%-ánál további szomszédos szegmens műtétre van szükség. Retrospektív kohorszunkban évi 2,1%-os CASP-t figyeltünk meg, és további 1,5%-os szomszédos szegmens műtéti arányt figyeltünk meg évente. Ezen túlmenően azt találtuk, hogy ezeknek a betegeknek a fele további CASP műtéten esik át 2,5 éven belül, ami azt sugallja, hogy az előfordulási csúcs az indexműtétet követő első években jelentkezik. Az ASP mögöttes mechanizmusa továbbra is vita tárgya. A természetes degeneráció mellett az összeolvadt szegmensben a mozgásvesztés kompenzálása a szomszédos szegmensek túlfeszítését okozza. Úgy gondolják, hogy a megváltozott cervicalis sagittalis igazodás szintén fontos a CASP felgyorsult fejlődésében. A CASP magasabb aránya figyelhető meg az ACD után, az index szintjén megnövekedett szegmentális kyphosissal együtt. Az ACD-vel ellentétben az ACDF lemezkonstrukciókkal helyreállítja a cervicalis sagittalis lordosist. Azonban az ASP magasabb aránya figyelhető meg a lemezes konstrukcióval rendelkezőknél, mint az önálló ketrecekkel rendelkező ACDF-nél. A lemezkonstrukciók ACDF utáni magasabb ASP-aránya a szomszédos szegmensek lemez általi igénybevételével, vagy a lemez beépítésének kiterjedtebb műtéti előkészítésével magyarázható, ami növeli a szomszédos szint tönkremenetelének esélyét. Egy másik hozzájáruló tényező lehet a lemezszerkezet besüllyedése a szomszédos szegmensbe. A szomszédos szegmenseknél a lemezmagasság szignifikánsan csökkent a lemezes szerkezetűeknél, ami alátámasztja ezt az elméletet. Továbbra sem ismert, hogy a megváltozott nyaki mozgás milyen mértékben befolyásolja az ASP kialakulását.

Az anterior cervicalis discectomiát arthroplasztikával (ACDA) azért fejlesztették ki, hogy csökkentsék a CASP előfordulását az operált szegmens mozgásának megőrzésével. A radiculopathiában és/vagy myelopathiában szenvedő betegeken végzett korábbi kutatások nem mutattak ki jelentős különbséget az ACDA és az ACD(F) klinikai vagy radiológiai kimenetelében. Egy metaanalízis jobb neurológiai eredményeket talált az ACDA után myelopathiában szenvedő betegeknél, ellentétben azzal a már meglévő elképzeléssel, hogy az ACDA a megőrzött mobilitás okozta mikrotraumák miatt kevésbé kedvező myelopathia kimenetelhez vezet. Ezenkívül a további szomszédos szegmens műtéti aránya jelentősen alacsonyabb az ACDA esetében, mind az egy-, mind a többszintű műtéteknél. Az ACDA és az ACDF közötti további szomszédos szegmens műtéti aránya közötti különbség exponenciálisan nő a hosszabb követési idővel. Az ACDA-t gyakran elutasítják, mivel az implantátum költségei magasabbak, mint az ACDF esetében, miközben a klinikai eredmények hasonlóak. Azonban a CASP miatti újabb panaszok és további műtétek megelőzése indokolhatja, hogy az ACDA hosszú távon költséghatékonyabb technika legyen. Kutatócsoportunk elvégezte az anterior cervicalis dekompressziós műtétek gazdasági értékeléseinek szisztematikus áttekintését. A legtöbb tanulmány szerint az ACDA a legköltséghatékonyabb technika a magasabb implantációs költségek ellenére. Az irodalom azonban erősen heterogén és alacsony színvonalú volt.

Összefoglalva, egyre több bizonyíték utal arra, hogy az ACD(F)-hez képest az ACDA lehet a költséghatékonyabb technika, mivel a CASP-nél kisebb a kockázat és a kapcsolódó többletműtétek aránya. Hiányoznak az ACDA és az ACDF költséghatékonyságára vonatkozó magas színvonalú bizonyítékok, különösen Európában. Ezért nagy szükség van egy szilárd klinikai költséghatékonysági vizsgálatra, amely ezt a kérdést kezeli.