Cervical Artroplasty Cost Effectiveness Study (CACES) (CACES)

Cervical degenerative disc disease (CDDD) är degenerationen av en cervikal intervertebral disk och/eller de angränsande kotkropparna, vilket resulterar i kliniska symtom på cervikal radikulopati, myelopati, myeloradikulopati och axiell smärta. Förekomsten av degenerativa patologier ökar markant i takt med att befolkningen av äldre ökar. För närvarande förekommer generaliserad ryggradsdiskdegeneration hos mer än 90 % av vuxna efter det femte decenniet av livet. Denna åldersgrupp representerar nu 32,8 % av befolkningen i Europa och beräknas nå 40,6 % år 2050. Under de kommande 20 åren förutsägs en betydande ökning av främre cervikala dekompressionsoperationer hos personer i åldern 45-54, vilket främst påverkar den arbetande befolkningen. Klagomål om radikulopati och/eller myelopati leder till restriktioner i det dagliga livet och förlust av professionell förmåga, vilket leder till frånvaro. Samhällsvårdskostnaderna påverkas därför avsevärt av CDDD. Sjukvårdskostnaderna drivs upp ytterligare när patienter behöver kirurgisk behandling, i kombination med tillhörande sjukhusvistelse och rehabilitering. Hittills finns det ingen konsensus om vilken främre kirurgisk teknik som är mer kostnadseffektiv för att behandla CDDD med radikulopati och/eller myelopati.

En av de vanligaste procedurerna för att behandla patienter med enkel- eller multinivå-CDDD är främre cervikal diskektomi med fusion (ACDF). ACDF resulterar i fusion i 95-100%. Det primära målet för ACD(F) är lindring av symptom på radikulopati och/eller myelopati genom dekompression av neurala strukturer. Fusion i sig är inte en förutsättning för att nå detta mål. I vårt centrum är ACDF med fristående burar standardproceduren för CDDD. Plattkonstruktioner används endast vid indikation. Ett vanligt problem när det gäller ACDF med fristående burar är förekomsten av bursättningar. I vår retrospektiva kohort på 673 patienter behövde endast 1 patient ytterligare operation på grund av sättningar (0,15%) [opublicerade data]. Enbart axiell smärta anses inte vara en indikation för kirurgisk behandling. Goda kortsiktiga kliniska resultat uppnås för både radikulopati och myelopati. Kliniska resultat är oberoende av den använda tekniken och oberoende av förekomsten av fusion. Den patientrapporterade tillfredsställelsen minskar dock gradvis under åren efter operationen. Detta tros vara konsekvensen av utvecklingen av nya besvär på grund av degenerativa förändringar i ett segment som gränsar till platsen för indexoperationen, även känd som närliggande segmentpatologi (ASP).

En nyligen genomförd konsensus föreslår en distinkt definition av radiologic adjacent segment pathology (RASP) och clinical adjacent segment pathology (CASP). CASP inträffar med en uppskattad kumulativ frekvens av 1,6 % till 4,2 % per år efter ACDF, men en stor variation i incidens rapporteras i litteraturen. Cirka 50-75 % av patienterna som utvecklar CASP kräver ytterligare operation i angränsande segment. I vår retrospektiva kohort observerade vi en frekvens på 2,1 % CASP per år, med en ytterligare angränsande operationsfrekvens på 1,5 % per år. Dessutom fann vi att hälften av dessa patienter genomgår ytterligare kirurgi för CASP inom 2,5 år, vilket tyder på en toppincidens under de första åren efter indexoperation. Den underliggande mekanismen för ASP är fortfarande en fråga om debatt. Förutom naturlig degeneration, anses kompensation för rörelseförlusten i det sammansmälta segmentet orsaka överspänning av de intilliggande segmenten. Förändrad cervikal sagittal inriktning anses också vara av betydelse för den accelererade utvecklingen av CASP. Högre frekvenser av CASP observeras efter ACD, samtidigt med en ökad segmentell kyfos på indexnivå. Till skillnad från ACD återställer ACDF med plattkonstruktioner cervikal sagittal lordos. En högre frekvens av ASP observeras dock hos de med plattkonstruktioner jämfört med ACDF med fristående burar. Den högre frekvensen av ASP efter ACDF med plattkonstruktioner kan förklaras av belastning på de intilliggande segmenten av plattan, eller mer omfattande kirurgiska förberedelser för att installera plattan som ökar risken för förstörelse av den intilliggande nivån. En annan bidragande faktor kan vara förekomsten av sättningar av plattkonstruktionen i det intilliggande segmentet. Skivhöjden vid de intilliggande segmenten har visat sig vara signifikant minskad hos de med plattkonstruktioner, vilket stöder denna teori. Det är fortfarande okänt i vilken utsträckning förändrad cervikal rörelse påverkar utvecklingen av ASP.

Anterior cervikal discektomi med artroplastik (ACDA) utvecklades för att minska förekomsten av CASP genom att bevara rörelse i det opererade segmentet. Tidigare genomförd forskning på patienter med radikulopati och/eller myelopati har inte visat några signifikanta skillnader i kliniska eller radiologiska utfall bland ACDA och ACD(F). En metaanalys fann bättre neurologiska utfall hos patienter med myelopati efter ACDA, i motsats till den redan existerande uppfattningen att ACDA leder till mindre gynnsamma utfall vid myelopati på grund av mikrotrauma orsakat av bevarad rörlighet. Dessutom är antalet operationer i angränsande segment betydligt lägre för ACDA, både för operationer på en och flera nivåer. Skillnaden i frekvenser för ytterligare angränsande segmentkirurgi mellan ACDA och ACDF expanderar exponentiellt med en längre uppföljningstid. ACDA avråds ofta eftersom implantatkostnaderna är högre än för ACDF medan de kliniska resultaten är liknande. Att förhindra nya klagomål och ytterligare operationer på grund av CASP kan dock vara en anledning för ACDA att vara en mer kostnadseffektiv teknik på lång sikt. En systematisk genomgång av ekonomiska utvärderingar vid främre cervikal dekompressionskirurgi genomfördes av vår forskargrupp. Majoriteten av studierna rapporterar att ACDA är den mest kostnadseffektiva tekniken trots högre implantatkostnader. Litteraturen var dock starkt heterogen och av låg kvalitet.

Sammanfattningsvis finns det allt fler bevis som tyder på att ACDA kan vara den mer kostnadseffektiva tekniken på grund av en minskad risk för CASP och associerade ytterligare operationsfrekvenser, jämfört med ACD(F). Bevis av hög kvalitet angående kostnadseffektiviteten hos både ACDA och ACDF saknas, särskilt i Europa. Därför är behovet av en solid klinisk kostnadseffektivitetsprövning som tar upp denna fråga stort.