Étude coût-efficacité de l'arthroplastie cervicale (CACES) (CACES)

La discopathie dégénérative cervicale (CDDD) est la dégénérescence d'un disque intervertébral cervical et/ou des corps vertébraux adjacents, entraînant des symptômes cliniques de radiculopathie cervicale, de myélopathie, de myéloradiculopathie et de douleur axiale. L'incidence des pathologies dégénératives augmente de manière significative à mesure que la population de personnes âgées augmente. Actuellement, la dégénérescence discale généralisée survient chez plus de 90 % des adultes au-delà de la 5e décennie de la vie. Ce groupe d'âge représente désormais 32,8 % de la population en Europe et devrait atteindre 40,6 % d'ici 2050. Au cours des 20 prochaines années, une augmentation significative des chirurgies de décompression cervicale antérieure est prévue chez les 45-54 ans, affectant principalement la population active. Les plaintes de radiculopathie et/ou de myélopathie entraînent des restrictions dans la vie quotidienne et une perte de capacité professionnelle, entraînant de l'absentéisme. Les coûts de santé sociétaux sont donc significativement affectés par le CDDD. Les coûts des soins de santé augmentent davantage lorsque les patients nécessitent un traitement chirurgical, en combinaison avec une hospitalisation et une réadaptation associées. À ce jour, aucun consensus n'existe sur la technique chirurgicale antérieure la plus rentable pour traiter le CDDD avec radiculopathie et/ou myélopathie.

L'une des procédures les plus courantes pour traiter les patients atteints de CDDD à un ou plusieurs niveaux est la discectomie cervicale antérieure avec fusion (ACDF). L'ACDF entraîne une fusion dans 95 à 100 %. L'objectif principal de l'ACD(F) est le soulagement des symptômes de la radiculopathie et/ou de la myélopathie par la décompression des structures neurales. La fusion en soi n'est pas une condition préalable pour atteindre cet objectif. Dans notre centre, ACDF avec cages autonomes est la procédure standard pour CDDD. Les plaques-constructions ne sont utilisées qu'à titre indicatif. Une préoccupation commune concernant l'ACDF avec des cages autonomes est l'apparition d'un affaissement de la cage. Dans notre cohorte rétrospective de 673 patients, seul 1 patient a nécessité une chirurgie supplémentaire en raison d'un affaissement (0,15 %) [données non publiées]. La douleur axiale seule n'est pas considérée comme une indication de traitement chirurgical. De bons résultats cliniques à court terme sont obtenus à la fois pour la radiculopathie et la myélopathie. Les résultats cliniques sont indépendants de la technique utilisée et indépendants de la survenue d'une fusion. Cependant, la satisfaction rapportée par les patients diminue progressivement dans les années suivant la chirurgie. On pense que cela est la conséquence du développement de nouvelles plaintes dues à des changements dégénératifs au niveau d'un segment adjacent au site de la chirurgie index, également connue sous le nom de pathologie du segment adjacent (ASP).

Un consensus récent propose une définition distincte de la pathologie radiologique du segment adjacent (RASP) et de la pathologie clinique du segment adjacent (CASP). Le CASP survient à un taux cumulé estimé de 1,6 % à 4,2 % par an après l'ACDF, cependant, une grande variété d'incidence est rapportée dans la littérature. Environ 50 à 75 % des patients qui développent un CASP nécessitent une chirurgie supplémentaire du segment adjacent. Dans notre cohorte rétrospective, nous avons observé un taux de CASP de 2,1 % par an, avec un taux de chirurgie supplémentaire du segment adjacent de 1,5 % par an. De plus, nous avons constaté que la moitié de ces patients subissent une chirurgie supplémentaire pour CASP dans les 2,5 ans, ce qui suggère un pic d'incidence dans les premières années suivant la chirurgie index. Le mécanisme sous-jacent de l'ASP reste un sujet de débat. Outre la dégénérescence naturelle, on pense que la compensation de la perte de mouvement dans le segment fusionné provoque une surcharge des segments adjacents. On pense également que l'alignement sagittal cervical altéré est important dans le développement accéléré du CASP. Des taux plus élevés de CASP sont observés après ACD, concomitants à une augmentation de la cyphose segmentaire au niveau de l'index. Contrairement à l'ACD, l'ACDF avec plaques restaure la lordose sagittale cervicale. Cependant, un taux plus élevé d'ASP est observé chez ceux avec des constructions de plaques par rapport à l'ACDF avec des cages autonomes. Le taux plus élevé d'ASP après ACDF avec des constructions de plaque pourrait s'expliquer par une contrainte sur les segments adjacents par la plaque, ou une préparation chirurgicale plus étendue pour l'installation de la plaque augmentant les risques de destruction du niveau adjacent. Un autre facteur contributif pourrait être l'apparition d'un affaissement de la plaque-construction dans le segment adjacent. La hauteur du disque au niveau des segments adjacents s'avère significativement diminuée chez ceux avec des constructions en plaques, ce qui soutient cette théorie. On ne sait toujours pas dans quelle mesure le mouvement cervical modifié influence le développement de l'ASP.

La discectomie cervicale antérieure avec arthroplastie (ACDA) a été développée pour réduire l'incidence des CASP en préservant le mouvement dans le segment opéré. Des recherches menées précédemment chez des patients atteints de radiculopathie et/ou de myélopathie n'ont montré aucune différence significative dans les résultats cliniques ou radiologiques entre ACDA et ACD(F). Une méta-analyse a révélé de meilleurs résultats neurologiques chez les patients atteints de myélopathie après ACDA, contrairement à la notion préexistante selon laquelle l'ACDA conduit à des résultats moins favorables dans la myélopathie en raison de micro-traumatismes causés par une mobilité préservée. De plus, les taux de chirurgie du segment adjacent supplémentaire sont significativement plus faibles pour l'ACDA, à la fois pour les chirurgies à un et plusieurs niveaux. La différence dans les taux de chirurgie du segment adjacent supplémentaire entre l'ACDA et l'ACDF augmente de façon exponentielle avec un temps de suivi plus long. L'ACDA est souvent découragée car les coûts d'implantation sont plus élevés que ceux de l'ACDF alors que les résultats cliniques sont similaires. Cependant, la prévention de nouvelles plaintes et de chirurgies supplémentaires dues au CASP pourrait être une raison pour que l'ACDA soit une technique plus rentable à long terme. Une revue systématique des évaluations économiques en chirurgie de décompression cervicale antérieure a été réalisée par notre groupe de recherche. La majorité des études rapportent que l'ACDA est la technique la plus rentable malgré les coûts d'implantation plus élevés. La littérature était cependant fortement hétérogène et de faible qualité.

En conclusion, il existe de plus en plus de preuves suggérant que l'ACDA pourrait être la technique la plus rentable en raison d'un risque réduit de CASP et des taux de chirurgie supplémentaires associés, par rapport à l'ACD (F). Des preuves de haute qualité concernant le rapport coût-efficacité de l'ACDA et de l'ACDF font défaut, en particulier en Europe. Par conséquent, le besoin d'un solide essai clinique de rentabilité abordant cette question est élevé.