頸椎関節形成術の費用対効果調査 (CACES) (CACES)

頸椎変性椎間板疾患 (CDDD) は、頸椎椎間板および/または隣接する椎体の変性であり、頸部神経根障害、脊髄障害、脊髄神経根障害、および軸性疼痛の臨床症状を引き起こします。 高齢者人口の増加に伴い、変性疾患の発生率が大幅に増加しています。 現在、全身性椎間板変性症は、50 歳を過ぎた成人の 90% 以上に発生しています。この年齢層は現在、ヨーロッパの人口の 32.8% を占めており、2050 年までに 40.6% に達すると予測されています。 今後 20 年間で、主に労働人口に影響を与える 45 ～ 54 歳の人々の間で前頸部減圧手術が大幅に増加すると予測されています。 神経根障害および/または脊髄障害の訴えは、日常生活の制限および専門的能力の喪失につながり、欠勤につながります。 したがって、社会医療費は CDDD の影響を大きく受けます。 患者が外科的治療を必要とする場合、関連する入院およびリハビリテーションと組み合わせて、医療費はさらに押し上げられます。 今日まで、神経根障害および/または脊髄障害を伴う CDDD を治療するのに、どの前方外科技術がより費用対効果が高いかについてのコンセンサスは存在しません。

シングルレベルまたはマルチレベル CDDD の患者を治療するための最も一般的な手順の 1 つは、融合を伴う前頸部椎間板切除術 (ACDF) です。 ACDF は 95 ～ 100% の融合をもたらします。 ACD(F) の主な目的は、神経構造の減圧による神経根障害および/または脊髄障害の症状の緩和です。 融合自体は、この目標を達成するための必要条件ではありません。 私たちのセンターでは、スタンドアローン ケージを使用した ACDF が CDDD の標準的な手順です。 プレート構築物は適応症でのみ使用されます。 スタンドアロン ケージを使用した ACDF に関する一般的な懸念は、ケージの沈下の発生です。 673 人の患者のレトロスペクティブ コホートでは、沈下のために追加の手術が必要になったのは 1 人の患者だけでした (0.15%) [未発表データ]。 軸の痛みだけでは、外科的治療の適応とは見なされません。 神経根障害および脊髄障害の両方について、良好な短期臨床結果が得られています。 臨床結果は、使用される技術とは無関係であり、融合の発生とは無関係です。 しかし、患者から報告された満足度は、手術後の数年間で徐々に低下します。 これは、指標手術の部位に隣接するセグメントでの変性変化による新たな病状の発生の結果であると考えられており、隣接セグメント病理 (ASP) としても知られています。

最近のコンセンサスは、放射線隣接セグメント病理 (RASP) と臨床隣接セグメント病理 (CASP) の明確な定義を提案しています。 CASP は、ACDF 後年間 1.6% から 4.2% の推定累積率で発生しますが、文献ではさまざまな発生率が報告されています。 CASP を発症した患者の約 50 ～ 75% は、追加の隣接セグメント手術を必要とします。 私たちのレトロスペクティブ コホートでは、年間 2.1% の CASP 率が観察され、追加の隣接セグメントの手術率は年間 1.5% でした。 さらに、これらの患者の半数が 2.5 年以内に CASP の追加手術を受けることがわかりました。これは、インデックス手術後の最初の年に発生率がピークになることを示唆しています。 ASP の基本的なメカニズムは、議論の余地があります。 自然な変性に加えて、融合したセグメントの運動損失の補償は、隣接するセグメントの過度の緊張を引き起こすと考えられています。 変更された頸部矢状方向の配置も、CASP の進行を加速させる上で重要であると考えられています。 指標レベルでの分節後弯の増加に伴い、ACD 後に CASP の発生率が高くなります。 ACD とは異なり、プレート構造を持つ ACDF は、頸部矢状前弯を回復します。 ただし、独立したケージを使用した ACDF と比較して、プレート構造を使用したものでは ASP の割合が高くなります。 プレート構築物を使用した ACDF 後の ASP 率の高さは、プレートによる隣接セグメントへの負担、またはプレートを取り付けるためのより広範な外科的準備によって、隣接レベルの破壊の可能性が高まることによって説明される可能性があります。 もう1つの要因は、隣接するセグメントへのプレート構造の沈下の発生である可能性があります。 隣接するセグメントでのディスクの高さは、この理論をサポートするプレート構造を持つもので大幅に減少することがわかりました。 変更された頸部の動きが ASP の開発にどの程度影響するかは不明のままです。

関節形成術を伴う前方頸椎椎間板切除術 (ACDA) は、手術部位の動きを維持することによって CASP の発生率を低下させるために開発されました。 神経根症および/または脊髄症の患者で以前に実施された研究では、ACDA と ACD(F) の間で臨床的または放射線学的転帰に有意差は示されていません。 メタアナリシスは、ACDA が保存された可動性によって引き起こされる微小外傷のために脊髄症のあまり好ましくない転帰につながるという既存の概念とは対照的に、ACDA 後の脊髄症患者でより良い神経学的転帰を発見しました。 さらに、追加の隣接セグメントの手術率は、シングルレベル手術とマルチレベル手術の両方で、ACDA の方が大幅に低くなっています。 ACDA と ACDF の間の追加の隣接セグメント手術率の差は、フォローアップ時間が長くなるにつれて指数関数的に拡大します。 ACDA は、インプラントのコストが ACDF よりも高いため、しばしば落胆しますが、臨床転帰は同様です。 ただし、CASP による新しい苦情や追加の手術を防ぐことは、ACDA が長期的に費用対効果の高い手法である理由になる可能性があります。 我々の研究グループは、前頸部減圧手術における経済的評価のシステマティックレビューを行った。 研究の大半は、より高いインプラント費用にもかかわらず、ACDA が最も費用対効果の高い技術であると報告しています。 しかし、文学は異質性が強く、質が低かった。

結論として、ACD(F) と比較して、CASP のリスクが低く、追加手術率が高いため、ACDA がより費用対効果の高い技術である可能性を示唆する証拠が増えています。 特にヨーロッパでは、ACDA と ACDF の両方の費用対効果に関する質の高いエビデンスが不足しています。 したがって、この問題に対処する堅実な臨床費用対効果試験の必要性は高い.