Estudio de Costo-Efectividad de la Artroplastia Cervical (CACES) (CACES)

La enfermedad degenerativa del disco cervical (CDDD, por sus siglas en inglés) es la degeneración de un disco intervertebral cervical y/o de los cuerpos vertebrales adyacentes, que produce síntomas clínicos de radiculopatía cervical, mielopatía, mielorradiculopatía y dolor axial. La incidencia de patologías degenerativas está aumentando significativamente a medida que aumenta la población de adultos mayores. Actualmente, la degeneración generalizada del disco espinal ocurre en más del 90 % de los adultos después de la quinta década de la vida. Este grupo de edad ahora representa el 32,8 % de la población en Europa y se prevé que alcance el 40,6 % para 2050. En los próximos 20 años se prevé un aumento significativo de las cirugías de descompresión cervical anterior en personas de 45 a 54 años, afectando principalmente a la población activa. Las quejas de radiculopatía y/o mielopatía conducen a restricciones en la vida diaria y pérdida de capacidad profesional, lo que resulta en ausentismo. Por lo tanto, los costos de atención médica social se ven significativamente afectados por CDDD. Los costos de atención médica aumentan aún más cuando los pacientes requieren tratamiento quirúrgico, en combinación con la hospitalización y rehabilitación asociadas. Hasta la fecha, no existe consenso sobre qué técnica quirúrgica anterior es más rentable para tratar la CDDD con radiculopatía y/o mielopatía.

Uno de los procedimientos más comunes para el tratamiento de pacientes con CDDD de uno o varios niveles es la discectomía cervical anterior con fusión (ACDF). ACDF da como resultado la fusión en 95-100%. El objetivo principal de ACD(F) es el alivio de los síntomas de radiculopatía y/o mielopatía a través de la descompresión de las estructuras neurales. La fusión en sí misma no es un requisito para alcanzar este objetivo. En nuestro centro, ACDF con jaulas independientes es el procedimiento estándar para CDDD. Las construcciones de placa solo se utilizan bajo indicación. Una preocupación común con respecto a ACDF con jaulas independientes es la ocurrencia de hundimiento de la jaula. En nuestra cohorte retrospectiva de 673 pacientes, solo 1 paciente requirió cirugía adicional debido al hundimiento (0,15 %) [datos no publicados]. El dolor axial por sí solo no se considera una indicación de tratamiento quirúrgico. Se logran buenos resultados clínicos a corto plazo tanto para la radiculopatía como para la mielopatía. Los resultados clínicos son independientes de la técnica utilizada y de la ocurrencia de la fusión. Sin embargo, la satisfacción reportada por el paciente disminuye gradualmente en los años posteriores a la cirugía. Se cree que esto es consecuencia del desarrollo de nuevas molestias debido a cambios degenerativos en un segmento adyacente al sitio de la cirugía índice, también conocida como patología del segmento adyacente (ASP).

Un consenso reciente propone una definición distinta de patología radiológica del segmento adyacente (RASP) y patología clínica del segmento adyacente (CASP). CASP ocurre a una tasa acumulativa estimada de 1,6% a 4,2% por año después de ACDF, sin embargo, en la literatura se informa una amplia variedad de incidencia. Alrededor del 50-75% de los pacientes que desarrollan CASP requieren cirugía adicional del segmento adyacente. En nuestra cohorte retrospectiva, observamos una tasa de CASP del 2,1 % por año, con una tasa adicional de cirugía del segmento adyacente del 1,5 % por año. Además, encontramos que la mitad de estos pacientes se someten a cirugía adicional por CASP dentro de los 2,5 años, lo que sugiere una incidencia máxima en los primeros años posteriores a la cirugía índice. El mecanismo subyacente de ASP sigue siendo un tema de debate. Además de la degeneración natural, se cree que la compensación por la pérdida de movimiento en el segmento fusionado provoca un sobreesfuerzo de los segmentos adyacentes. También se cree que la alineación sagital cervical alterada es importante en el desarrollo acelerado de CASP. Se observan tasas más altas de CASP después de ACD, concomitante con un aumento de la cifosis segmentaria en el nivel índice. A diferencia de ACD, ACDF con construcciones de placa restaura la lordosis sagital cervical. Sin embargo, se observa una tasa más alta de ASP en aquellos con construcciones de placa en comparación con ACDF con jaulas independientes. La mayor tasa de ASP después de ACDF con construcciones de placa podría explicarse por la tensión en los segmentos adyacentes por la placa, o por una preparación quirúrgica más extensa para instalar la placa, lo que aumenta la posibilidad de destrucción del nivel adyacente. Otro factor contribuyente podría ser el hundimiento de la construcción de placa en el segmento adyacente. Se encuentra que la altura del disco en los segmentos adyacentes se reduce significativamente en aquellos con construcciones de placa, lo que respalda esta teoría. Se desconoce hasta qué punto el movimiento cervical alterado influye en el desarrollo de ASP.

La discectomía cervical anterior con artroplastia (ACDA) se desarrolló para reducir la incidencia de CASP al preservar el movimiento en el segmento operado. Las investigaciones realizadas anteriormente en pacientes con radiculopatía y/o mielopatía no han mostrado diferencias significativas en los resultados clínicos o radiológicos entre ACDA y ACD(F). Un metanálisis encontró mejores resultados neurológicos en pacientes con mielopatía después de ACDA, en contraste con la noción preexistente de que ACDA conduce a resultados menos favorables en mielopatía debido a microtraumatismos causados ​​por movilidad preservada. Además, las tasas de cirugía de segmento adyacente adicional son significativamente más bajas para ACDA, tanto para cirugías de un solo nivel como de múltiples niveles. La diferencia en las tasas de cirugía del segmento adyacente adicional entre ACDA y ACDF se expande exponencialmente con un tiempo de seguimiento más prolongado. A menudo se desaconseja ACDA ya que los costos del implante son más altos que los de ACDF, mientras que los resultados clínicos son similares. Sin embargo, la prevención de nuevas quejas y cirugías adicionales debido a CASP podría ser una razón para que ACDA sea una técnica más rentable a largo plazo. Nuestro grupo de investigación realizó una revisión sistemática de las evaluaciones económicas en la cirugía de descompresión cervical anterior. La mayoría de los estudios informan que la ACDA es la técnica más rentable a pesar de los costos más altos del implante. Sin embargo, la literatura era muy heterogénea y de baja calidad.

En conclusión, cada vez hay más evidencia que sugiere que ACDA podría ser la técnica más rentable debido a un riesgo reducido en CASP y tasas de cirugía adicionales asociadas, en comparación con ACD (F). Se carece de evidencia de alta calidad con respecto a la rentabilidad de ACDA y ACDF, especialmente en Europa. Por lo tanto, la necesidad de un ensayo clínico sólido de rentabilidad que aborde esta cuestión es alta.