Cervicale artroplastiek kosteneffectiviteitsstudie (CACES) (CACES)

Cervicale degeneratieve schijfziekte (CDDD) is de degeneratie van een cervicale tussenwervelschijf en/of de aangrenzende wervellichamen, resulterend in klinische symptomen van cervicale radiculopathie, myelopathie, myeloradiculopathie en axiale pijn. De incidentie van degeneratieve pathologieën neemt aanzienlijk toe naarmate de populatie ouderen toeneemt. Momenteel komt gegeneraliseerde wervelschijfdegeneratie voor bij meer dan 90% van de volwassenen na het 5e levensdecennium. Deze leeftijdsgroep vertegenwoordigt nu 32,8% van de bevolking in Europa en zal naar verwachting 40,6% bereiken in 2050. In de komende 20 jaar wordt een significante toename van anterieure cervicale decompressieoperaties voorspeld bij personen van 45-54 jaar, die vooral de beroepsbevolking zullen treffen. Klachten van radiculopathie en/of myelopathie leiden tot beperkingen in het dagelijks leven en verlies van professionele bekwaamheid, resulterend in ziekteverzuim. De maatschappelijke zorgkosten worden dus sterk beïnvloed door CDDD. De zorgkosten worden verder opgedreven wanneer patiënten een chirurgische behandeling nodig hebben, in combinatie met bijbehorende ziekenhuisopname en revalidatie. Tot op heden bestaat er geen consensus over welke anterieure chirurgische techniek meer kosteneffectief is om CDDD met radiculopathie en/of myelopathie te behandelen.

Een van de meest gebruikelijke procedures voor de behandeling van patiënten met CDDD op één of meerdere niveaus is anterieure cervicale discectomie met fusie (ACDF). ACDF resulteert in fusie in 95-100%. Het primaire doel van ACD(F) is de verlichting van symptomen van radiculopathie en/of myelopathie door decompressie van neurale structuren. Fusie op zich is geen vereiste om dit doel te bereiken. In ons centrum is ACDF met stand-alone kooien de standaardprocedure voor CDDD. Plaatconstructies worden alleen op indicatie gebruikt. Een veel voorkomende zorg met betrekking tot ACDF met alleenstaande kooien is het optreden van kooiverzakking. In ons retrospectieve cohort van 673 patiënten had slechts 1 patiënt een aanvullende operatie nodig vanwege verzakking (0,15%) [niet-gepubliceerde gegevens]. Axiale pijn alleen wordt niet beschouwd als een indicatie voor chirurgische behandeling. Voor zowel radiculopathie als myelopathie worden op korte termijn goede klinische resultaten behaald. Klinische resultaten zijn onafhankelijk van de gebruikte techniek en onafhankelijk van het optreden van fusie. De door de patiënt gerapporteerde tevredenheid neemt echter geleidelijk af in de jaren na de operatie. Aangenomen wordt dat dit het gevolg is van het ontstaan ​​van nieuwe klachten als gevolg van degeneratieve veranderingen in een segment grenzend aan de plaats van de indexoperatie, ook wel aangrenzende segmentpathologie (ASP) genoemd.

Een recente consensus stelt een duidelijke definitie voor van radiologische pathologie van het aangrenzende segment (RASP) en klinische pathologie van het aangrenzende segment (CASP). CASP treedt op met een geschatte cumulatieve snelheid van 1,6% tot 4,2% per jaar na ACDF, maar in de literatuur wordt een grote variatie in incidentie gerapporteerd. Ongeveer 50-75% van de patiënten die CASP ontwikkelen, hebben aanvullende chirurgie van het aangrenzende segment nodig. In ons retrospectieve cohort zagen we een percentage van 2,1% CASP per jaar, met een extra percentage operaties in aangrenzende segmenten van 1,5% per jaar. Bovendien vonden we dat de helft van deze patiënten binnen 2,5 jaar een aanvullende operatie voor CASP onderging, wat wijst op een piekincidentie in de eerste jaren na indexchirurgie. Het onderliggende mechanisme van ASP blijft een punt van discussie. Naast natuurlijke degeneratie wordt aangenomen dat compensatie voor het bewegingsverlies in het gefuseerde segment overbelasting van de aangrenzende segmenten veroorzaakt. Veranderde cervicale sagittale uitlijning wordt ook van belang geacht bij de versnelde ontwikkeling van CASP. Hogere CASP-percentages worden waargenomen na ACD, samen met een verhoogde segmentale kyfose op indexniveau. In tegenstelling tot ACD herstelt ACDF met plaatconstructies cervicale sagittale lordose. Er wordt echter een hogere mate van ASP waargenomen bij mensen met plaatconstructies in vergelijking met ACDF met op zichzelf staande kooien. De hogere mate van ASP na ACDF met plaatconstructies kan worden verklaard door spanning op de aangrenzende segmenten door de plaat, of uitgebreidere chirurgische voorbereiding voor het installeren van de plaat, waardoor de kans op vernietiging van het aangrenzende niveau toeneemt. Een andere bijdragende factor kan het optreden van verzakking van de plaatconstructie in het aangrenzende segment zijn. De schijfhoogte bij de aangrenzende segmenten blijkt aanzienlijk te zijn afgenomen bij mensen met plaatconstructies, wat deze theorie ondersteunt. Het blijft onbekend in welke mate veranderde cervicale beweging de ontwikkeling van ASP beïnvloedt.

Anterior cervicale discectomie met artroplastiek (ACDA) is ontwikkeld om de incidentie van CASP te verminderen door beweging in het geopereerde segment te behouden. Eerder uitgevoerd onderzoek bij patiënten met radiculopathie en/of myelopathie heeft geen significante verschillen aangetoond in klinische of radiologische uitkomsten tussen ACDA en ACD(F). Een meta-analyse vond betere neurologische resultaten bij patiënten met myelopathie na ACDA, in tegenstelling tot de reeds bestaande opvatting dat ACDA leidt tot minder gunstige resultaten bij myelopathie als gevolg van microtrauma veroorzaakt door behouden mobiliteit. Bovendien is het aantal operaties aan aangrenzende segmenten aanzienlijk lager voor ACDA, zowel voor operaties op één niveau als voor operaties op meerdere niveaus. Het verschil in het aantal extra operaties aan aangrenzende segmenten tussen ACDA en ACDF neemt exponentieel toe met een langere follow-uptijd. ACDA wordt vaak afgeraden omdat de implantaatkosten hoger zijn dan die voor ACDF, terwijl de klinische resultaten vergelijkbaar zijn. Het voorkomen van nieuwe klachten en extra operaties als gevolg van CASP kan echter een reden zijn voor ACDA om op de lange termijn een meer kosteneffectieve techniek te zijn. Een systematische review van economische evaluaties bij anterieure cervicale decompressiechirurgie werd uitgevoerd door onze onderzoeksgroep. De meeste onderzoeken melden dat ACDA de meest kosteneffectieve techniek is, ondanks hogere implantaatkosten. Literatuur was echter sterk heterogeen en van lage kwaliteit.

Concluderend, er is steeds meer bewijs dat suggereert dat ACDA de meer kosteneffectieve techniek zou kunnen zijn vanwege een verminderd risico op CASP en de bijbehorende extra chirurgische ingrepen in vergelijking met ACD(F). Hoogwaardig bewijsmateriaal met betrekking tot de kosteneffectiviteit van zowel ACDA als ACDF ontbreekt, vooral in Europa. Daarom is er grote behoefte aan een solide klinische kosteneffectiviteitsstudie die deze vraag aanpakt.