Cervikal artroplastik omkostningseffektivitetsundersøgelse (CACES) (CACES)

Cervical degenerative disc disease (CDDD) er degeneration af en cervikal intervertebral diskus og/eller de tilstødende hvirvellegemer, hvilket resulterer i kliniske symptomer på cervikal radikulopati, myelopati, myeloradiculopati og aksial smerte. Forekomsten af ​​degenerative patologier er betydeligt stigende, efterhånden som befolkningen af ​​ældre stiger. I øjeblikket forekommer generaliseret rygmarvsdiskdegeneration hos mere end 90 % af voksne efter det 5. årti af livet. Denne aldersgruppe repræsenterer nu 32,8 % af befolkningen i Europa og forventes at nå 40,6 % i 2050. I de næste 20 år forudsiges en signifikant stigning i anterior cervikal dekompressionsoperationer hos personer i alderen 45-54, hvilket hovedsageligt påvirker den arbejdende befolkning. Klager over radikulopati og/eller myelopati fører til begrænsninger i dagligdagen og tab af faglige kvalifikationer, hvilket resulterer i fravær. De samfundsmæssige sundhedsudgifter er derfor væsentligt påvirket af CDDD. Udgifterne til sundhedsvæsenet er drevet yderligere op, når patienter har behov for kirurgisk behandling, i kombination med tilhørende hospitalsindlæggelse og genoptræning. Til dato er der ingen konsensus om, hvilken anterior kirurgisk teknik der er mere omkostningseffektiv til at behandle CDDD med radikulopati og/eller myelopati.

En af de mest almindelige procedurer til behandling af patienter med enkelt- eller multilevel CDDD er anterior cervikal discektomi med fusion (ACDF). ACDF resulterer i fusion i 95-100%. Det primære mål med ACD(F) er lindring af symptomer på radikulopati og/eller myelopati gennem dekompression af neurale strukturer. Fusion i sig selv er ikke en forudsætning for at nå dette mål. I vores center er ACDF med stand-alone bure standardproceduren for CDDD. Pladekonstruktioner bruges kun på indikation. En fælles bekymring vedrørende ACDF med enkeltstående bure er forekomsten af ​​bursynkning. I vores retrospektive kohorte på 673 patienter krævede kun 1 patient yderligere operation på grund af nedsynkning (0,15%) [upublicerede data]. Aksiale smerter alene betragtes ikke som en indikation for kirurgisk behandling. Der opnås gode kortsigtede kliniske resultater for både radikulopati og myelopati. Kliniske resultater er uafhængige af den anvendte teknik og uafhængige af forekomsten af ​​fusion. Den patientrapporterede tilfredshed falder dog gradvist i årene efter operationen. Dette menes at være konsekvensen af ​​udviklingen af ​​nye klager på grund af degenerative ændringer i et segment, der støder op til stedet for indeksoperationen, også kendt som tilstødende segmentpatologi (ASP).

En nylig konsensus foreslår en særskilt definition af radiologisk tilstødende segmentpatologi (RASP) og klinisk tilstødende segmentpatologi (CASP). CASP forekommer med en estimeret kumulativ hastighed på 1,6 % til 4,2 % om året efter ACDF, dog er der rapporteret en bred variation i forekomst i litteraturen. Omkring 50-75 % af de patienter, der udvikler CASP, kræver yderligere operation i tilstødende segmenter. I vores retrospektive kohorte observerede vi en sats på 2,1 % CASP om året med en yderligere tilstødende segmentkirurgi på 1,5 % om året. Desuden fandt vi, at halvdelen af ​​disse patienter gennemgår yderligere kirurgi for CASP inden for 2,5 år, hvilket tyder på en tophyppighed i de første år efter indeksoperation. Den underliggende mekanisme for ASP er fortsat et spørgsmål om debat. Udover naturlig degeneration menes kompensation for tab af bevægelse i det sammensmeltede segment at forårsage overbelastning af de tilstødende segmenter. Ændret cervikal sagittal justering menes også at være af betydning i den accelererede udvikling af CASP. Højere frekvenser af CASP observeres efter ACD, samtidig med en øget segmentel kyfose på indeksniveau. I modsætning til ACD genopretter ACDF med pladekonstruktioner cervikal sagittal lordose. Imidlertid observeres en højere rate af ASP hos dem med pladekonstruktioner sammenlignet med ACDF med selvstændige bure. Den højere hastighed af ASP efter ACDF med pladekonstruktioner kan forklares ved belastning af de tilstødende segmenter af pladen, eller mere omfattende kirurgisk forberedelse til installation af pladen, hvilket øger chancen for ødelæggelse af det tilstødende niveau. En anden medvirkende faktor kan være forekomsten af ​​nedsynkning af pladekonstruktionen i det tilstødende segment. Skivehøjden ved de tilstødende segmenter har vist sig at være signifikant reduceret hos dem med pladekonstruktioner, hvilket understøtter denne teori. Det er fortsat uvist, i hvilken grad ændret cervikal bevægelse påvirker udviklingen af ​​ASP.

Anterior cervikal discektomi med artroplastik (ACDA) blev udviklet for at reducere forekomsten af ​​CASP ved at bevare bevægelse i det opererede segment. Tidligere udført forskning i patienter med radikulopati og/eller myelopati har ikke vist signifikante forskelle i kliniske eller radiologiske resultater blandt ACDA og ACD(F). En meta-analyse fandt bedre neurologiske resultater hos patienter med myelopati efter ACDA, i modsætning til den allerede eksisterende forestilling om, at ACDA fører til mindre gunstige resultater ved myelopati på grund af mikrotraumer forårsaget af bevaret mobilitet. Ydermere er antallet af tilstødende segmentoperationer betydeligt lavere for ACDA, både for enkelt- og multilevel operationer. Forskellen i yderligere operationsrater for tilstødende segmenter mellem ACDA og ACDF udvides eksponentielt med en længere opfølgningstid. ACDA frarådes ofte, da implantatomkostningerne er højere end for ACDF, mens de kliniske resultater er ens. Forebyggelse af nye klager og yderligere operationer på grund af CASP kan dog være en grund til, at ACDA er en mere omkostningseffektiv teknik på lang sigt. En systematisk gennemgang af økonomiske evalueringer i anterior cervikal dekompressionskirurgi blev udført af vores forskergruppe. De fleste undersøgelser rapporterer, at ACDA er den mest omkostningseffektive teknik på trods af højere implantatomkostninger. Litteraturen var dog stærkt heterogen og af lav kvalitet.

Som konklusion er der stigende evidens, der tyder på, at ACDA kan være den mere omkostningseffektive teknik på grund af en reduceret risiko for CASP og tilhørende yderligere operationsrater sammenlignet med ACD(F). Beviser af høj kvalitet vedrørende omkostningseffektiviteten af ​​både ACDA og ACDF mangler, især i Europa. Derfor er behovet for et solidt klinisk omkostningseffektivt forsøg, der adresserer dette spørgsmål, stort.